高圧ガス保安法関係申請書

各届出・申請用紙については、以下の様式をダウンロードしてご使用ください。下記の提出部数を予防課に提出してください。

高圧ガス製造許可申請書

提出部数：3

• 様式1 高圧ガス製造許可申請書 （PDF 101.8 KB）
• 様式1 高圧ガス製造許可申請書 （Word 14.5 KB）

高圧ガス製造事業届（第二種製造者）

提出部数：3

• 様式2 高圧ガス製造事業届（第二種製造者） （PDF 58.2 KB）
• 様式2 高圧ガス製造事業届（第二種製造者） （Word 13.6 KB）

第一種製造事業承継届書

提出部数：2

• 様式3 第一種製造事業承継届書 （PDF 74.8 KB）
• 様式3 第一種製造事業承継届書 （Word 13.8 KB）

第二種製造事業承継届書

提出部数：2

• 様式3の2 第二種製造事業承継届書 （PDF 74.6 KB）
• 様式3の2 第二種製造事業承継届書 （Word 13.8 KB）

高圧ガス製造施設等変更許可申請書

提出部数：2部

• 様式4 高圧ガス製造施設等変更許可申請書 （PDF 74.0 KB）
• 様式4 高圧ガス製造施設等変更許可申請書 （Word 14.0 KB）

高圧ガス製造施設軽微変更届書

提出部数：2部

• 様式5 高圧ガス製造施設軽微変更届書 （PDF 77.2 KB）
• 様式5 高圧ガス製造施設軽微変更届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス製造施設等変更届書

提出部数：2部

• 様式6 高圧ガス製造施設等変更届書 （PDF 82.2 KB）
• 様式6 高圧ガス製造施設等変更届書 （Word 13.8 KB）

第一種貯蔵所設置許可申請書

提出部数：3部

• 様式7 第一種貯蔵所設置許可申請書 （PDF 78.0 KB）
• 様式7 第一種貯蔵所設置許可申請書 （Word 13.8 KB）

第一種貯蔵所承継届書

提出部数：2部

• 様式8 第一種貯蔵所承継届書 （PDF 61.0 KB）
• 様式8 第一種貯蔵所承継届書 （Word 13.7 KB）

第二種貯蔵所設置届書

提出部数：3部

• 様式9 第二種貯蔵所設置届書 （PDF 74.3 KB）
• 様式9 第二種貯蔵所設置届書 （Word 13.7 KB）

第一種貯蔵所位置等変更許可申請書

提出部数：2部

• 様式10 第一種貯蔵所位置等変更許可申請書 （PDF 85.1 KB）
• 様式10 第一種貯蔵所位置等変更許可申請書 （Word 14.0 KB）

第一種貯蔵所軽微変更届書

提出部数：2部

• 様式11 第一種貯蔵所軽微変更届書 （PDF 76.0 KB）
• 様式11 第一種貯蔵所軽微変更届書 （Word 18.0 KB）

第二種貯蔵所位置等変更届書

提出部数：2部

• 様式12 第二種貯蔵所位置等変更届書 （PDF 79.8 KB）
• 様式12 第二種貯蔵所位置等変更届書 （Word 13.7 KB）

製造施設完成検査申請書

提出部数：2部

• 様式13 製造施設完成検査申請書 （PDF 80.3 KB）
• 様式13 製造施設完成検査申請書 （Word 13.9 KB）

第一種貯蔵所完成検査申請書

提出部数：2部

• 様式14 第一種貯蔵所完成検査申請書 （PDF 79.7 KB）
• 様式14 第一種貯蔵所完成検査申請書 （Word 13.9 KB）

高圧ガス保安協会完成検査受検届書

提出部数：2部

• 様式17 高圧ガス保安協会完成検査受検届書 （PDF 83.9 KB）
• 様式17 高圧ガス保安協会完成検査受検届書 （Word 14.0 KB）

指定完成検査機関完成検査受検届書

提出部数：2部

• 様式18 指定完成検査機関完成検査受検届書 （PDF 83.4 KB）
• 様式18 指定完成検査機関完成検査受検届書 （Word 14.0 KB）

完成検査結果報告書（高圧ガス保安協会）

提出部数：2部

• 様式19 完成検査結果報告書（高圧ガス保安協会） （PDF 82.5 KB）
• 様式19 完成検査結果報告書（高圧ガス保安協会） （Word 13.9 KB）

完成検査結果報告書（指定完成検査機関）

提出部数：2部

• 様式20 完成検査結果報告書（指定完成検査機関） （PDF 68.2 KB）
• 様式20 完成検査結果報告書（指定完成検査機関） （Word 13.9 KB）

高圧ガス販売事業届出書

提出部数：3部

＜注＞様式77～79（対象の様式）と事業所の案内図を添付してください

• 様式21 高圧ガス販売事業届出書 （PDF 74.9 KB）
• 様式21 高圧ガス販売事業届出書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス販売事業承継届書

提出部数：2部

• 様式21の2 高圧ガス販売事業承継届書 （PDF 77.7 KB）
• 様式21の2 高圧ガス販売事業承継届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス販売事業変更届書

提出部数：2部

• 様式21の3 高圧ガス販売事業変更届書 （PDF 86.3 KB）
• 様式21の3 高圧ガス販売事業変更届書 （Word 14.0 KB）

販売に係る高圧ガスの種類変更届書

提出部数：2部

• 様式22 販売に係る高圧ガスの種類変更届書 （PDF 61.8 KB）
• 様式22 販売に係る高圧ガスの種類変更届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス製造開始届書

提出部数：3部

• 様式23 高圧ガス製造開始届書 （PDF 75.4 KB）
• 様式23 高圧ガス製造開始届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス製造廃止届書

提出部数：3部

• 様式24 高圧ガス製造廃止届書 （PDF 75.8 KB）
• 様式24 高圧ガス製造廃止届書 （Word 13.7 KB）

貯蔵所廃止届書

提出部数：3部

• 様式25 貯蔵所廃止届書 （PDF 72.2 KB）
• 様式25 貯蔵所廃止届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス販売事業廃止届書

提出部数：3部

• 様式26 高圧ガス販売事業廃止届書 （PDF 76.5 KB）
• 様式26 高圧ガス販売事業廃止届書 （Word 13.6 KB）

特定高圧ガス消費届書

提出部数：3部

• 様式29 特定高圧ガス消費届書 （PDF 75.9 KB）
• 様式29 特定高圧ガス消費届書 （Word 13.6 KB）

特定高圧ガス消費者承継届書

提出部数：2部

• 様式29の2 特定高圧ガス消費者承継届書 （PDF 76.7 KB）
• 様式29の2 特定高圧ガス消費者承継届書 （Word 13.7 KB）

特定高圧ガス消費施設等変更届書

提出部数：2部

• 様式30 特定高圧ガス消費施設等変更届書 （PDF 83.8 KB）
• 様式30 特定高圧ガス消費施設等変更届書 （Word 13.9 KB）

特定高圧ガス消費廃止届書

提出部数：3部

• 様式31 特定高圧ガス消費廃止届書 （PDF 76.0 KB）
• 様式31 特定高圧ガス消費廃止届書 （Word 13.6 KB）

危害予防規程届書

提出部数：2部

• 様式32 危害予防規程届書 （PDF 74.3 KB）
• 様式32 危害予防規程届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス保安統括者届書

提出部数：2部

• 様式33 高圧ガス保安統括者届書 （PDF 87.6 KB）
• 様式33 高圧ガス保安統括者届書 （Word 14.2 KB）

高圧ガス保安技術管理者等届書

提出部数：2部

• 様式33の2 高圧ガス保安技術管理者等届書 （PDF 81.7 KB）
• 様式33の2 高圧ガス保安技術管理者等届書 （Word 13.9 KB）

高圧ガス保安主任者等届書

提出部数：2部

• 様式34 高圧ガス保安主任者等届書 （PDF 82.0 KB）
• 様式34 高圧ガス保安主任者等届書 （Word 14.0 KB）

高圧ガス販売主任者届書

提出部数：2部

• 様式35 高圧ガス販売主任者届書 （PDF 84.5 KB）
• 様式35 高圧ガス販売主任者届書 （Word 14.1 KB）

特定高圧ガス取扱主任者届書

提出部数：2部

• 様式36 特定高圧ガス取扱主任者届書 （PDF 81.9 KB）
• 様式36 特定高圧ガス取扱主任者届書 （Word 14.1 KB）

高圧ガス保安統括者代理者届書

提出部数：2部

• 様式37 高圧ガス保安統括者代理者届書 （PDF 87.0 KB）
• 様式37 高圧ガス保安統括者代理者届書 （Word 14.3 KB）

高圧ガス製造施設休止届書

提出部数：2部

• 様式37の2 高圧ガス製造施設休止届書 （PDF 79.7 KB）
• 様式37の2 高圧ガス製造施設休止届書 （Word 13.9 KB）

保安検査申請書

提出部数：2部

• 様式38 保安検査申請書 （PDF 101.3 KB）
• 様式38 保安検査申請書 （Word 15.4 KB）

保安検査申請書(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式38の2 保安検査申請書(冷凍則) （PDF 93.2 KB）
• 様式38の2 保安検査申請書(冷凍則) （Word 15.1 KB）

高圧ガス保安協会保安検査受検届書

提出部数：2部

• 様式40 高圧ガス保安協会保安検査受検届書 （PDF 96.4 KB）
• 様式40 高圧ガス保安協会保安検査受検届書 （Word 15.5 KB）

高圧ガス保安協会保安検査受検届書(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式40の2 高圧ガス保安協会保安検査受検届書(冷凍則) （PDF 88.0 KB）
• 様式40の2 高圧ガス保安協会保安検査受検届書(冷凍則) （Word 15.1 KB）

指定保安検査機関保安検査受検届書

提出部数：2部

• 様式41 指定保安検査機関保安検査受検届書 （PDF 96.3 KB）
• 様式41 指定保安検査機関保安検査受検届書 （Word 15.4 KB）

指定保安検査機関保安検査受検届書(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式41の2 指定保安検査機関保安検査受検届書(冷凍則) （PDF 87.6 KB）
• 様式41の2 指定保安検査機関保安検査受検届書(冷凍則) （Word 15.0 KB）

保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)

提出部数：2部

• 様式42 保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会) （PDF 93.2 KB）
• 様式42 保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会) （Word 15.2 KB）

保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式42の2 保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)(冷凍則) （PDF 89.3 KB）
• 様式42の2 保安検査結果報告書(高圧ガス保安協会)(冷凍則) （Word 15.1 KB）

保安検査結果報告書(指定保安検査機関)

提出部数：2部

• 様式43 保安検査結果報告書(指定保安検査機関) （PDF 92.3 KB）
• 様式43 保安検査結果報告書(指定保安検査機関) （Word 17.5 KB）

保安検査結果報告書(指定保安検査機関)(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式43の2 保安検査結果報告書(指定保安検査機関)(冷凍則) （PDF 88.4 KB）
• 様式43の2 保安検査結果報告書(指定保安検査機関)(冷凍則) （Word 15.1 KB）

事故届書

提出部数：2部

• 様式46 事故届書 （PDF 81.3 KB）
• 様式46 事故届書 （Word 13.9 KB）

高圧ガス製造許可申請書（冷凍則)

提出部数：3部

• 様式47 高圧ガス製造許可申請書（冷凍則) （PDF 101.8 KB）
• 様式47 高圧ガス製造許可申請書（冷凍則) （Word 14.5 KB）

高圧ガス製造届書（第二種冷凍)

提出部数：3部

• 様式48 高圧ガス製造届書（第二種冷凍) （PDF 71.8 KB）
• 様式48 高圧ガス製造届書（第二種冷凍) （Word 13.4 KB）

製造施設完成検査申請書(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式49 製造施設完成検査申請書(冷凍則) （PDF 78.6 KB）
• 様式49 製造施設完成検査申請書(冷凍則) （Word 13.8 KB）

冷凍保安責任者届書

提出部数：2部

• 様式50 冷凍保安責任者届書 （PDF 83.4 KB）
• 様式50 冷凍保安責任者届書 （Word 14.1 KB）

冷凍保安責任者代理者届書

提出部数：2部

• 様式51 冷凍保安責任者代理者届書 （PDF 83.4 KB）
• 様式51 冷凍保安責任者代理者届書 （Word 14.1 KB）

取扱責任者届書(冷凍則)

提出部数：2部

• 様式52 取扱責任者届書(冷凍則) （PDF 82.8 KB）
• 様式52 取扱責任者届書(冷凍則) （Word 14.2 KB）

容器検査申請書

提出部数：2部

• 様式53 容器検査申請書 （PDF 76.0 KB）
• 様式53 容器検査申請書 （Word 13.6 KB）

高圧ガスの種類又は圧力変更申請書

提出部数：2部

• 様式54 高圧ガスの種類又は圧力変更申請書 （PDF 74.2 KB）
• 様式54 高圧ガスの種類又は圧力変更申請書 （Word 13.6 KB）

付属品検査申請書

提出部数：2部

• 様式55 付属品検査申請書 （PDF 80.7 KB）
• 様式55 付属品検査申請書 （Word 13.6 KB）

特別充填許可申請書

提出部数：2部

• 様式56 特別充填許可申請書 （PDF 75.6 KB）
• 様式56 特別充填許可申請書 （Word 13.7 KB）

容器検査所登録申請書

提出部数：2部

• 様式57 容器検査所登録申請書 （PDF 93.1 KB）
• 様式57 容器検査所登録申請書 （Word 14.2 KB）

容器検査所登録更新申請書

提出部数：2部

• 様式58 容器検査所登録更新申請書 （PDF 94.1 KB）
• 様式58 容器検査所登録更新申請書 （Word 14.3 KB）

検査主任者届書

提出部数：2部

• 様式60 検査主任者届書 （PDF 80.4 KB）
• 様式60 検査主任者届書 （Word 13.9 KB）

容器検査所廃止届書

提出部数：2部

• 様式61 容器検査所廃止届書 （PDF 67.8 KB）
• 様式61 容器検査所廃止届書 （Word 13.4 KB）

保安監督者届書

提出部数：2部

• 様式62 保安監督者届書 （PDF 99.3 KB）
• 様式62 保安監督者届書 （Word 15.0 KB）

• 様式62 保安監督者届書（電子申請される場合）LoGoフォーム（外部リンク）

高圧ガス製造施設等変更届書

提出部数：2部

• 様式63 高圧ガス製造施設等変更届書 （PDF 297.5 KB）
• 様式63 高圧ガス製造施設等変更届書 （Word 13.7 KB）

充填届

提出部数：2部

• 様式64 充填届 （PDF 285.8 KB）
• 様式64 充填届 （Word 15.7 KB）

許可取下げ届書

提出部数：2部

• 様式74 許可取下げ届書 （PDF 73.5 KB）
• 様式74 許可取下げ届書 （Word 13.6 KB）

高圧ガス販売計画書(一般則)

提出部数：様式21に添付

• 様式77 高圧ガス販売計画書(一般則) （PDF 241.9 KB）
• 様式77 高圧ガス販売計画書(一般則) （Word 20.4 KB）

高圧ガス販売計画書(液石則)

提出部数：様式21に添付

• 様式78 高圧ガス販売計画書(液石則) （PDF 419.9 KB）
• 様式78 高圧ガス販売計画書(液石則) （Word 18.8 KB）

高圧ガス販売計画書(冷凍則)

提出部数：様式21に添付

• 様式79 高圧ガス販売計画書(冷凍則) （PDF 97.5 KB）
• 様式79 高圧ガス販売計画書(冷凍則) （Word 13.4 KB）

高圧ガス製造(貯蔵)施設休止届書

提出部数：2部

• 様式80 高圧ガス製造(貯蔵)施設休止届書 （PDF 89.6 KB）
• 様式80 高圧ガス製造(貯蔵)施設休止届書 （Word 15.6 KB）

高圧ガス製造(貯蔵)再開届書

提出部数：2部

• 様式81 高圧ガス製造(貯蔵)再開届書 （PDF 307.0 KB）
• 様式81 高圧ガス製造(貯蔵)再開届書 （Word 13.5 KB）

欠格事由非該当誓約書(個人)

提出部数：様式3に添付

• 様式96 欠格事由非該当誓約書(個人) （PDF 298.9 KB）
• 様式96 欠格事由非該当誓約書(個人) （Word 12.3 KB）

欠格事由非該当誓約書(法人)

提出部数：様式1又は様式3、様式47に添付

• 様式97 欠格事由非該当誓約書(法人) （PDF 349.7 KB）
• 様式97 欠格事由非該当誓約書(法人) （Word 15.0 KB）

高圧ガス製造事業譲渡証明書

提出部数：様式3の2に添付

• 様式98 高圧ガス製造事業譲渡証明書 （PDF 246.8 KB）
• 様式98 高圧ガス製造事業譲渡証明書 （Word 12.6 KB）

高圧ガス製造事業相続同意証明書

提出部数：様式3、様式3の2に添付

• 様式99 高圧ガス製造事業相続同意証明書 （PDF 333.4 KB）
• 様式99 高圧ガス製造事業相続同意証明書 （Word 12.6 KB）

高圧ガス販売事業譲渡証明書

提出部数：様式21の2に添付

• 様式100 高圧ガス販売事業譲渡証明書 （PDF 44.4 KB）
• 様式100 高圧ガス販売事業譲渡証明書 （Word 12.4 KB）

高圧ガス販売事業相続同意証明書

提出部数：様式21の2に添付

• 様式101 高圧ガス販売事業相続同意証明書 （PDF 52.4 KB）
• 様式101 高圧ガス販売事業相続同意証明書 （Word 12.6 KB）

製造計画書

提出部数：様式1又は様式2、様式47に添付

• 様式102 製造計画書 （PDF 131.7 KB）
• 様式102 製造計画書 （Word 17.8 KB）

貯蔵計画書

提出部数：様式7に添付

• 様式103 貯蔵計画書 （PDF 127.5 KB）
• 様式103 貯蔵計画書 （Word 17.3 KB）

製造施設等明細書

提出部数：様式48に添付

• 様式104 製造施設等明細書 （PDF 147.5 KB）
• 様式104 製造施設等明細書 （Word 17.8 KB）

消費施設等明細書

提出部数：様式29に添付

• 様式105 消費施設等明細書 （PDF 111.1 KB）
• 様式105 消費施設等明細書 （Word 16.7 KB）

製造施設等変更明細書

提出部数：様式4に添付

• 様式106 製造施設等変更明細書 （PDF 155.9 KB）
• 様式106 製造施設等変更明細書 （Word 18.7 KB）

貯蔵所位置等変更明細書

提出部数：様式10、様式12に添付

• 様式107 貯蔵所位置等変更明細書 （PDF 142.6 KB）
• 様式107 貯蔵所位置等変更明細書 （Word 18.0 KB）

消費施設等変更明細書

提出部数：様式30に添付

• 様式108 消費施設等変更明細書 （PDF 156.0 KB）
• 様式108 消費施設等変更明細書 （Word 17.6 KB）

高圧ガス製造明細書(在宅酸素療法用)

提出部数：様式2に添付

• 様式109 高圧ガス製造明細書(在宅酸素療法用) （PDF 164.0 KB）
• 様式109 高圧ガス製造明細書(在宅酸素療法用) （Word 15.2 KB）

充填計画書

提出部数：様式64に添付

• 様式110 充填計画書 （PDF 150.1 KB）
• 様式110 充填計画書 （Word 20.0 KB）

提出先

予防課多治見市三笠町2丁目21番地0572-22-9233