液化石油ガス法関連申請書

各届出・申請用紙については、以下の様式をダウンロードしてご使用ください。下記の提出部数を予防課に提出してください。

液化石油ガス法関係

液化石油ガス販売事業登録申請書

提出部数：3部

• 様式1　液化石油ガス販売事業登録申請書 （PDF 69.7 KB）
• 様式1　液化石油ガス販売事業登録申請書 （Word 15.3 KB）

販売予定地域等

提出部数：様式1に添付

• 様式2　販売予定地域等 （PDF 50.8 KB）
• 様式2　販売予定地域等 （Word 56.2 KB）

販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明）

提出部数：様式1に添付

• 様式3　販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明） （PDF 69.2 KB）
• 様式3　販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明） （Word 14.7 KB）

販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団以外）

提出部数：様式1に添付

• 様式4　販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団以外） （PDF 91.3 KB）
• 様式4　販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団以外） （Word 14.7 KB）

欠格事由非該当誓約書（個人）

提出部数：様式1又は様式9、10に添付

• 様式5　欠格事由非該当誓約書（個人） （PDF 57.2 KB）
• 様式5　欠格事由非該当誓約書（個人） （Word 50.0 KB）

欠格事由非該当誓約書（法人）

提出部数：様式1又は様式9、10に添付

• 様式6　欠格事由非該当誓約書（法人） （PDF 78.0 KB）
• 様式6　欠格事由非該当誓約書（法人） （Word 57.0 KB）

貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書

提出部数：様式1に添付

• 様式7　貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書 （PDF 120.3 KB）
• 様式7　貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書 （Word 75.8 KB）

液化石油ガス販売所等変更届書

提出部数：3部

• 様式8　液化石油ガス販売所等変更届書 （PDF 62.1 KB）
• 様式8　液化石油ガス販売所等変更届書 （Word 14.9 KB）

液化石油ガス販売事業承継届書（甲）

提出部数：2部

• 様式9　液化石油ガス販売事業承継届書（甲） （PDF 79.1 KB）
• 様式9　液化石油ガス販売事業承継届書（甲） （Word 16.8 KB）

液化石油ガス販売事業承継届書（乙）

提出部数：2部

• 様式10　液化石油ガス販売事業承継届書（乙） （PDF 65.9 KB）
• 様式10　液化石油ガス販売事業承継届書（乙） （Word 15.4 KB）

液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書

提出部数：様式9、10に添付

• 様式11　液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書 （PDF 74.3 KB）
  ＊事業の全部譲渡の場合
• 様式11　液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書 （Word 15.1 KB）
  ＊事業の全部譲渡の場合

液化石油ガス販売事業者相続同意証明書

提出部数：様式9、10に添付

• 様式12　液化石油ガス販売事業者相続同意証明書 （PDF 76.9 KB）
  ＊相続人が2人以上の場合
• 様式12　液化石油ガス販売事業者相続同意証明書 （Word 15.1 KB）
  ＊相続人が2人以上の場合

液化石油ガス販売事業者相続証明書

提出部数：様式9、10に添付

• 様式13　液化石油ガス販売事業者相続証明書 （PDF 245.1 KB）
  ＊相続人が1人の場合
• 様式13　液化石油ガス販売事業者相続証明書 （Word 15.2 KB）
  ＊相続人が1人の場合

液化石油ガス販売事業者事業承継証明書

提出部数：様式9、10に添付

• 様式13の2　液化石油ガス販売事業者事業承継証明書 （PDF 61.7 KB）
  ＊分割による事業の全部承継の場合
• 様式13の2　液化石油ガス販売事業者事業承継証明書 （Word 15.1 KB）
  ＊分割による事業の全部承継の場合

登録行政庁変更届書

提出部数：2部

• 様式14　登録行政庁変更届書 （PDF 64.1 KB）
• 様式14　登録行政庁変更届書 （Word 15.0 KB）

液化石油ガス販売事業廃止届書

提出部数：3部

• 様式15　液化石油ガス販売事業廃止届書 （PDF 257.7 KB）
• 様式15　液化石油ガス販売事業廃止届書 （Word 15.0 KB）

業務主任等選任（解任）届書

提出部数：2部

• 様式16　業務主任等選任（解任）届書 （PDF 66.8 KB）
• 様式16　業務主任等選任（解任）届書 （Word 15.2 KB）

• 様式16　業務主任者等選任（解任）届書（外部リンク）

液化石油ガス販売事業報告

提出部数：2部

• 様式17　液化石油ガス販売事業報告 （PDF 85.1 KB）
• 様式17　液化石油ガス販売事業報告 （Word 16.4 KB）

• 様式17　液化石油ガス販売事業報告（外部リンク）

液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書

提出部数：1部

• 様式18　液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書 （PDF 69.5 KB）
• 様式18　液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書 （Word 15.1 KB）

保安機関認定申請書

提出部数：2部

• 様式19　保安機関認定申請書 （PDF 92.6 KB）
• 様式19　保安機関認定申請書 （Word 16.7 KB）

保安業務計画書

提出部数：様式19に添付

• 様式20　保安業務計画書 （PDF 118.5 KB）
• 様式20　保安業務計画書 （Word 22.4 KB）

保安機関損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明）

提出部数：様式19に添付

• 様式21　保安機関損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明） （PDF 95.2 KB）
  （LPガス業者賠償責任保険の場合）
• 様式21　保安機関損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明） （Word 15.3 KB）
  （LPガス業者賠償責任保険の場合）

保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明）

提出部数：様式19に添付

• 様式22　保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明） （PDF 94.4 KB）
  （LPガス受託認定保安機関賠償責任保険の場合）
• 様式22　保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明） （Word 15.4 KB）
  （LPガス受託認定保安機関賠償責任保険の場合）

保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団又は全国エルピーガス保安共済事業団以外）

提出部数：様式19に添付

• 様式23　保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団又は全国エルピーガス保安共済事業団以外） （PDF 273.3 KB）
  （様式21、22以外の場合）
• 様式23　保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面（全国エルピーガス保安共済事業団又は全国エルピーガス保安共済事業団以外） （Word 15.5 KB）
  （様式21、22以外の場合）

保安業務以外の業務の種類及び概要

提出部数：様式19に添付

• 様式24　保安業務以外の業務の種類及び概要 （PDF 68.5 KB）
• 様式24　保安業務以外の業務の種類及び概要 （Word 15.2 KB）

欠格事由非該当誓約書（個人）

提出部数：様式19に添付

• 様式25　欠格事由非該当誓約書（個人） （PDF 57.4 KB）
• 様式25　欠格事由非該当誓約書（個人） （Word 50.0 KB）

欠格事由非該当誓約書（法人）

提出部数：様式19に添付

• 様式26　欠格事由非該当誓約書（法人） （PDF 77.1 KB）
• 様式26　欠格事由非該当誓約書（法人） （Word 56.4 KB）

役員及び構成員の構成を説明した書面

提出部数：様式19に添付

• 様式27　役員及び構成員の構成を説明した書面 （PDF 69.1 KB）
• 様式27　役員及び構成員の構成を説明した書面 （Word 50.9 KB）

保安業務委託販売所

提出部数：様式19に添付

• 様式28　保安業務委託販売所 （PDF 80.4 KB）
• 様式28　保安業務委託販売所 （Word 22.5 KB）

保安業務に従事する資格者の資格及び数

提出部数：様式19に添付

• 様式29　保安業務に従事する資格者の資格及び数 （PDF 248.7 KB）
• 様式29　保安業務に従事する資格者の資格及び数 （Word 18.9 KB）

必要保安業務資格者算定表（1）

提出部数：様式19に添付

• 様式30　必要保安業務資格者算定表（1） （PDF 296.2 KB）
• 様式30　必要保安業務資格者算定表（1） （Word 25.3 KB）

必要保安業務資格者算定表（2）

提出部数：様式19に添付

• 様式31　必要保安業務資格者算定表（2） （PDF 87.3 KB）
• 様式31　必要保安業務資格者算定表（2） （Word 24.7 KB）

保安業務用機器保有数算定表（1）

提出部数：様式19に添付

• 様式32　保安業務用機器保有数算定表（1） （PDF 271.7 KB）
• 様式32　保安業務用機器保有数算定表（1） （Word 22.9 KB）

保安業務用機器保有数算定表（2）

提出部数：様式19に添付

• 様式33　保安業務用機器保有数算定表（2） （PDF 252.4 KB）
• 様式33　保安業務用機器保有数算定表（2） （Word 20.3 KB）

保安業務用機器保有数算定表（3）

提出部数：様式19に添付

• 様式34　保安業務用機器保有数算定表（3） （PDF 260.2 KB）
• 様式34　保安業務用機器保有数算定表（3） （Word 19.7 KB）

保安機関認定更新申請書

提出部数：2部

• 様式35　保安機関認定更新申請書 （PDF 68.2 KB）
  ＊添付書類は、保安機関の認定の場合と同じ
• 様式35　保安機関認定更新申請書 （Word 15.0 KB）
  ＊添付書類は、保安機関の認定の場合と同じ

一般消費者等の数の増加認可申請書

提出部数：2部

• 様式36　一般消費者等の数の増加認可申請書 （PDF 252.2 KB）
  ＊添付書類は、保安機関の認定の場合と同じ（様式24～27を除く）
• 様式36　一般消費者等の数の増加認可申請書 （Word 15.1 KB）
  ＊添付書類は、保安機関の認定の場合と同じ（様式24～27を除く）

一般消費者等の数の減少届書

提出部数：2部

• 様式37　一般消費者等の数の減少届書 （PDF 247.8 KB）
  ＊様式20を添付
• 様式37　一般消費者等の数の減少届書 （Word 14.9 KB）
  ＊様式20を添付

保安業務規程認可申請書

提出部数：2部

• 様式38　保安業務規程認可申請書 （PDF 247.1 KB）
• 様式38　保安業務規程認可申請書 （Word 14.8 KB）

保安業務規程変更認可申請書

提出部数：2部

• 様式39　保安業務規程変更認可申請書 （PDF 249.7 KB）
• 様式39　保安業務規程変更認可申請書 （Word 14.9 KB）

認定行政庁変更届書

提出部数：2部

• 様式40　認定行政庁変更届書 （PDF 246.6 KB）
• 様式40　認定行政庁変更届書 （Word 14.9 KB）

保安機関変更届書

提出部数：2部

• 様式41　保安機関変更届書 （PDF 243.8 KB）
• 様式41　保安機関変更届書 （Word 14.9 KB）

保安機関承継届書（甲）

提出部数：2部

• 様式42　保安機関承継届書（甲） （PDF 253.5 KB）
• 様式42　保安機関承継届書（甲） （Word 16.1 KB）

保安機関承継届書（乙）

提出部数：2部

• 様式43　保安機関承継届書（乙） （PDF 247.3 KB）
• 様式43　保安機関承継届書（乙） （Word 15.3 KB）

保安機関事業譲渡証明書

提出部数：様式42、43に添付

• 様式44　保安機関事業譲渡証明書 （PDF 241.1 KB）
  ＊事業の全部譲渡の場合
• 様式44　保安機関事業譲渡証明書 （Word 14.9 KB）
  ＊事業の全部譲渡の場合

保安機関相続同意証明書

提出部数：様式42、43に添付

• 様式45　保安機関相続同意証明書 （PDF 61.8 KB）
  ＊相続人が2人以上の場合
• 様式45　保安機関相続同意証明書 （Word 14.9 KB）
  ＊相続人が2人以上の場合

保安機関相続証明書

提出部数：様式42、43に添付

• 様式46　保安機関相続証明書 （PDF 243.6 KB）
  ＊相続人が1人の場合
• 様式46　保安機関相続証明書 （Word 15.0 KB）
  ＊相続人が1人の場合

保安機関事業承継証明書

提出部数：様式42、43に添付

• 様式46の2　保安機関事業承継証明書 （PDF 241.6 KB）
  ＊分割による事業の全部承継の場合
• 様式46の2　保安機関事業承継証明書 （Word 14.9 KB）
  ＊分割による事業の全部承継の場合

保安業務廃止届書

提出部数：2部

• 様式47　保安業務廃止届書 （PDF 244.6 KB）
• 様式47　保安業務廃止届書 （Word 14.9 KB）

保安業務実施状況報告

提出部数：2部

• 様式48　保安業務実施状況報告 （PDF 292.7 KB）
• 様式48　保安業務実施状況報告 （Word 18.2 KB）

• 様式48　保安業務実施状況報告（外部リンク）

液化石油ガス販売事業者認定申請書

提出部数：2部

• 様式49　液化石油ガス販売事業者認定申請書 （PDF 273.9 KB）
• 様式49　液化石油ガス販売事業者認定申請書 （Word 15.7 KB）

運営管理規程変更届書

提出部数：2部

• 様式50　運営管理規程変更届書 （PDF 232.0 KB）
• 様式50　運営管理規程変更届書 （Word 14.1 KB）

認定液化石油ガス販売事業者状況報告書

提出部数：2部

• 様式51　認定液化石油ガス販売事業者状況報告書 （PDF 75.6 KB）
• 様式51　認定液化石油ガス販売事業者状況報告書 （Word 16.8 KB）

認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書

提出部数：2部

• 様式51の2　認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書 （PDF 83.8 KB）
• 様式51の2　認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書 （Word 17.3 KB）

貯蔵施設等設置許可申請書

提出部数：2部

• 様式52　貯蔵施設等設置許可申請書 （PDF 249.2 KB）
• 様式52　貯蔵施設等設置許可申請書 （Word 14.8 KB）

貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書

提出部数：様式52に添付

• 様式53　貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書 （PDF 276.6 KB）
• 様式53　貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書 （Word 17.3 KB）

特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給を除く）

提出部数：様式52に添付

• 様式54　特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給を除く） （PDF 261.7 KB）
• 様式54　特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給を除く） （Word 33.4 KB）

特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給に限る）

提出部数：様式52に添付

• 様式55　特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給に限る） （PDF 504.1 KB）
• 様式55　特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（バルク供給に限る） （Word 41.8 KB）

貯蔵施設等変更許可申請書

提出部数：2部

• 様式56　貯蔵施設等変更許可申請書 （PDF 249.9 KB）
• 様式56　貯蔵施設等変更許可申請書 （Word 15.1 KB）

貯蔵施設等変更届書

提出部数：2部

• 様式57　貯蔵施設等変更届書 （PDF 241.9 KB）
• 様式57　貯蔵施設等変更届書 （Word 14.8 KB）

貯蔵施設等完成検査申請書

提出部数：2部

• 様式58　貯蔵施設等完成検査申請書 （PDF 249.3 KB）
• 様式58　貯蔵施設等完成検査申請書 （Word 15.1 KB）

貯蔵施設等完成検査受検届書

提出部数：2部

• 様式59　貯蔵施設等完成検査受検届書 （PDF 246.2 KB）
• 様式59　貯蔵施設等完成検査受検届書 （Word 15.0 KB）

貯蔵施設等完成検査結果報告書

提出部数：2部

• 様式60　貯蔵施設等完成検査結果報告書 （PDF 242.9 KB）
• 様式60　貯蔵施設等完成検査結果報告書 （Word 14.8 KB）

充填設備許可申請書

提出部数：2部

• 様式61　充填設備許可申請書 （PDF 247.8 KB）
• 様式61　充填設備許可申請書 （Word 15.1 KB）

充填設備の技術上の基準に関する説明書

提出部数：様式61に添付

• 様式62　充填設備の技術上の基準に関する説明書 （PDF 132.5 KB）
• 様式62　充填設備の技術上の基準に関する説明書 （Word 19.8 KB）

充填設備の技術上の基準に関する説明書

提出部数：様式61に添付

• 様式63　充填設備の技術上の基準に関する説明書 （PDF 294.4 KB）
  ＊液化石油ガス保安規則第2条第9号の移動式製造設備の場合
• 様式63　充填設備の技術上の基準に関する説明書 （Word 19.2 KB）
  ＊液化石油ガス保安規則第2条第9号の移動式製造設備の場合

充填設備変更許可申請書

提出部数：様式61に添付

• 様式64　充填設備変更許可申請書 （PDF 248.4 KB）
• 様式64　充填設備変更許可申請書 （Word 15.0 KB）

充填設備変更届書

提出部数：2部

• 様式65　充填設備変更届書 （PDF 241.6 KB）
• 様式65　充填設備変更届書 （Word 14.9 KB）

充填設備完成検査申請書

提出部数：2部

• 様式66　充填設備完成検査申請書 （PDF 247.9 KB）
• 様式66　充填設備完成検査申請書 （Word 15.0 KB）

充填設備完成検査受験届書

提出部数：2部

• 様式67　充填設備完成検査受験届書 （PDF 245.3 KB）
• 様式67　充填設備完成検査受験届書 （Word 14.9 KB）

充填設備完成検査結果報告書

提出部数：2部

• 様式68　充填設備完成検査結果報告書 （PDF 243.3 KB）
• 様式68　充填設備完成検査結果報告書 （Word 14.8 KB）

充填設備保安検査申請書

提出部数：2部

• 様式69　充填設備保安検査申請書 （PDF 77.2 KB）
• 様式69　充填設備保安検査申請書 （Word 15.5 KB）

充填設備保安検査受検届書

提出部数：2部

• 様式70　充填設備保安検査受検届書 （PDF 247.8 KB）
• 様式70　充填設備保安検査受検届書 （Word 15.1 KB）

充填設備保安検査結果報告書

提出部数：2部

• 様式71　充填設備保安検査結果報告書 （PDF 242.1 KB）
• 様式71　充填設備保安検査結果報告書 （Word 14.8 KB）

液化石油ガス充填事業報告書

提出部数：2部

• 様式72　液化石油ガス充填事業報告書 （PDF 239.9 KB）
• 様式72　液化石油ガス充填事業報告書 （Word 14.2 KB）

• 様式72　液化石油ガス充填事業報告書（外部リンク）

液化石油ガス設備工事届書

提出部数：2部

• 様式73　液化石油ガス設備工事届書 （PDF 249.3 KB）
• 様式73　液化石油ガス設備工事届書 （Word 15.5 KB）

バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書

提出部数：様式73に添付

• 様式73別添　（バルク容器）バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書（貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの） （PDF 472.6 KB）
• 様式73別添　（バルク容器）バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書（貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの） （Word 40.5 KB）

バルク貯槽（地上・地下設置）による供給設備の技術上の基準に関する説明書

提出部数：様式73に添付

• 様式73別添　（バルク貯槽）バルク貯槽（地上・地下設置）による供給設備の技術上の基準に関する説明書（貯蔵能力が500kgを超え、1000kg未満のもの） （PDF 511.2 KB）
• 様式73別添　（バルク貯槽）バルク貯槽（地上・地下設置）による供給設備の技術上の基準に関する説明書（貯蔵能力が500kgを超え、1000kg未満のもの） （Word 44.5 KB）

特定液化石油ガス設備工事事業開始届書

提出部数：2部

• 様式74　特定液化石油ガス設備工事事業開始届書 （PDF 245.3 KB）
• 様式74　特定液化石油ガス設備工事事業開始届書 （Word 14.8 KB）

液化石油ガス設備士等明細書

提出部数：様式74に添付

• 様式75　液化石油ガス設備士等明細書 （PDF 229.9 KB）
• 様式75　液化石油ガス設備士等明細書 （Word 15.2 KB）

特定液化石油ガス設備工事事業変更届書

提出部数：2部又は3部

• 様式76　特定液化石油ガス設備工事事業変更届書 （PDF 242.7 KB）
• 様式76　特定液化石油ガス設備工事事業変更届書 （Word 14.8 KB）

特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書

提出部数：2部

• 様式77　特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書 （PDF 241.4 KB）
• 様式77　特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書 （Word 14.8 KB）

液化石油ガス販売事業事故届出書

提出部数：2部

• 様式120　液化石油ガス販売事業事故届出書 （PDF 256.9 KB）
• 様式120　液化石油ガス販売事業事故届出書 （Word 16.9 KB）

提出先

予防課多治見市三笠町2丁目21番地0572-22-9233