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更新日:2025年9月11日

液化石油ガス法関連申請書

各届出・申請用紙については、以下の様式をダウンロードしてご使用ください。下記の提出部数を予防課に提出してください。

液化石油ガス法関係

 

提出部数

様式1液化石油ガス販売事業登録申請書(PDF:66KB)

様式1液化石油ガス販売事業登録申請書

3部

様式2販売予定地域等(PDF:46KB)

様式2販売予定地域等

様式1に添付

様式3販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明)(PDF:67KB)

様式3販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明)

様式1に添付

様式4販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団以外)(PDF:89KB)

様式4販売事業者損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団以外)

様式1に添付

様式5欠格事由非該当誓約書(個人)(PDF:57KB)

様式5欠格事由非該当誓約書(個人)

様式1又は様式9、10に添付

様式6欠格事由非該当誓約書(法人)(PDF:72KB)

様式6欠格事由非該当誓約書(法人)

様式1又は様式9、10に添付

様式7貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書(PDF:108KB)

様式7貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書

様式1に添付

様式8液化石油ガス販売所等変更届書(PDF:59KB)

様式8液化石油ガス販売所等変更届書

3部

様式9液化石油ガス販売事業承継届書(甲)(PDF:70KB)

様式9液化石油ガス販売事業承継届書(甲)

2部

様式10液化石油ガス販売事業承継届書(乙)(PDF:62KB)

様式10液化石油ガス販売事業承継届書(乙)

2部

様式11液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書(PDF:71KB)

様式11液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書

*事業の全部譲渡の場合

様式9、10に添付

様式12液化石油ガス販売事業者相続同意証明書(PDF:74KB)

様式12液化石油ガス販売事業者相続同意証明書

*相続人が2人以上の場合

様式9、10に添付

様式13液化石油ガス販売事業者相続証明書(PDF:242KB)

様式13液化石油ガス販売事業者相続証明書

相続人が1人の場合

様式9、10に添付

様式13の2液化石油ガス販売事業者事業承継証明書(PDF:59KB)

様式13の2液化石油ガス販売事業者事業承継証明書

*分割による事業の全部承継の場合

様式9、10に添付

様式14登録行政庁変更届書(PDF:61KB)

様式14登録行政庁変更届書

2部

様式15液化石油ガス販売事業廃止届書(PDF:255KB)

様式15液化石油ガス販売事業廃止届書

3部

様式16業務主任等選任(解任)届書(PDF:64KB)

様式16業務主任等選任(解任)届書

2部

様式17液化石油ガス販売事業報告(PDF:79KB)

様式17液化石油ガス販売事業報告

2部

様式18液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付(閲覧)請求書(PDF:67KB)

様式18液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付(閲覧)請求書

1部

様式19保安機関認定申請書(PDF:84KB)

様式19保安機関認定申請書

2部

様式20保安業務計画書(PDF:104KB)

様式20保安業務計画書

様式19に添付

様式21保安機関損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明)(PDF:93KB)

様式21保安機関損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明)

(LPガス業者賠償責任保険の場合)

様式19に添付

様式22保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明)(PDF:92KB)

様式22保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団の付保証明)

(LPガス受託認定保安機関賠償責任保険の場合)

様式19に添付

様式23保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団又は全国エルピーガス保安共済事業団以外)(PDF:271KB)

様式23保安機関(受託用)損害賠償の支払い能力を証する書面(全国エルピーガス保安共済事業団又は全国エルピーガス保安共済事業団以外)

(様式21、22以外の場合)

様式19に添付

様式24保安業務以外の業務の種類及び概要(PDF:66KB)

様式24保安業務以外の業務の種類及び概要

様式19に添付

様式25欠格事由非該当誓約書(個人)(PDF:57KB)

様式25欠格事由非該当誓約書(個人)

様式19に添付

様式26欠格事由非該当誓約書(法人)(PDF:71KB)

様式26欠格事由非該当誓約書(法人)

様式19に添付

様式27役員及び構成員の構成を説明した書面(PDF:68KB)

様式27役員及び構成員の構成を説明した書面

様式19に添付

様式28保安業務委託販売所(PDF:73KB)

様式28保安業務委託販売所

様式19に添付

様式29保安業務に従事する資格者の資格及び数(PDF:241KB)

様式29保安業務に従事する資格者の資格及び数

様式19に添付

様式30必要保安業務資格者算定表(1)(PDF:268KB)

様式30必要保安業務資格者算定表(1)

様式19に添付

様式31必要保安業務資格者算定表(2)(PDF:75KB)

様式31必要保安業務資格者算定表(2)

様式19に添付

様式32保安業務用機器保有数算定表(1)(PDF:254KB)

様式32保安業務用機器保有数算定表(1)

様式19に添付

様式33保安業務用機器保有数算定表(2)(PDF:240KB)

様式33保安業務用機器保有数算定表(2)

様式19に添付

様式34保安業務用機器保有数算定表(3)(PDF:250KB)

様式34保安業務用機器保有数算定表(3)

様式19に添付

様式35保安機関認定更新申請書(PDF:65KB)

様式35保安機関認定更新申請書

*添付書類は、保安機関の認定の場合と同じ

2部

様式36一般消費者等の数の増加認可申請書(PDF:248KB)

様式36一般消費者等の数の増加認可申請書

添付書類は、保安機関の認定の場合と同じ(様式24~27を除く)

2部

様式37一般消費者等の数の減少届書(PDF:245KB)

様式37一般消費者等の数の減少届書

*様式20を添付

2部

様式38保安業務規程認可申請書(PDF:244KB)

様式38保安業務規程認可申請書

2部

様式39保安業務規程変更認可申請書(PDF:246KB)

様式39保安業務規程変更認可申請書

2部

様式40認定行政庁変更届書(PDF:244KB)

様式40認定行政庁変更届書

2部

様式41保安機関変更届書(PDF:241KB)

様式41保安機関変更届書

2部

様式42保安機関承継届書(甲)(PDF:247KB)

様式42保安機関承継届書(甲)

2部

様式43保安機関承継届書(乙)(PDF:243KB)

様式43保安機関承継届書(乙)

2部

様式44保安機関事業譲渡証明書(PDF:238KB)

様式44保安機関事業譲渡証明書

事業の全部譲渡の場合

様式42、43に添付

様式45保安機関相続同意証明書(PDF:59KB)

様式45保安機関相続同意証明書

*相続人が2人以上の場合

様式42、43に添付

様式46保安機関相続証明書(PDF:240KB)

様式46保安機関相続証明書

*相続人が1人の場合

様式42、43に添付

様式46の2保安機関事業承継証明書(PDF:239KB)

様式46の2保安機関事業承継証明書

分割による事業の全部承継の場合

様式42、43に添付

様式47保安業務廃止届書(PDF:242KB)

様式47保安業務廃止届書

2部

様式48保安業務実施状況報告(PDF:282KB)

様式48保安業務実施状況報告

2部

様式49液化石油ガス販売事業者認定申請書(PDF:269KB)

様式49液化石油ガス販売事業者認定申請書

2部

様式50運営管理規程変更届書(PDF:230KB)

様式50運営管理規程変更届書

2部

様式51認定液化石油ガス販売事業者状況報告書(PDF:69KB)

様式51認定液化石油ガス販売事業者状況報告書

2部

様式51の2認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書(PDF:76KB)

様式51の2認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書

2部

様式52貯蔵施設等設置許可申請書(PDF:245KB)

様式52貯蔵施設等設置許可申請書

2部

様式53貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書(PDF:267KB)

様式53貯蔵施設の技術上の基準に関する説明書

様式52に添付

様式54特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給を除く)(PDF:202KB)

様式54特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給を除く)

様式52に添付

様式55特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給に限る)(PDF:410KB)

様式55特定供給設備の技術上の基準に関する説明書(バルク供給に限る)

様式52に添付

様式56貯蔵施設等変更許可申請書(PDF:246KB)

様式56貯蔵施設等変更許可申請書

2部

様式57貯蔵施設等変更届書(PDF:239KB)

様式57貯蔵施設等変更届書

2部

様式58貯蔵施設等完成検査申請書(PDF:246KB)

様式58貯蔵施設等完成検査申請書

2部

様式59貯蔵施設等完成検査受検届書(PDF:244KB)

様式59貯蔵施設等完成検査受検届書

2部

様式60貯蔵施設等完成検査結果報告書(PDF:240KB)

様式60貯蔵施設等完成検査結果報告書

2部

様式61充填設備許可申請書(PDF:244KB)

様式61充填設備許可申請書

2部

様式62充填設備の技術上の基準に関する説明書(PDF:114KB)

様式62充填設備の技術上の基準に関する説明書

様式61に添付

様式63充填設備の技術上の基準に関する説明書(PDF:280KB)

様式63充填設備の技術上の基準に関する説明書

液化石油ガス保安規則第2条第9号の移動式製造設備の場合

様式61に添付

様式64充填設備変更許可申請書(PDF:245KB)

様式64充填設備変更許可申請書

様式61に添付

様式65充填設備変更届書(PDF:239KB)

様式65充填設備変更届書

2部

様式66充填設備完成検査申請書(PDF:245KB)

様式66充填設備完成検査申請書

2部

様式67充填設備完成検査受験届書(PDF:243KB)

様式67充填設備完成検査受験届書

2部

様式68充填設備完成検査結果報告書(PDF:240KB)

様式68充填設備完成検査結果報告書

2部

様式69充填設備保安検査申請書(PDF:74KB)

様式69充填設備保安検査申請書

2部

様式70充填設備保安検査受検届書(PDF:245KB)

様式70充填設備保安検査受検届書

2部

様式71充填設備保安検査結果報告書(PDF:239KB)

様式71充填設備保安検査結果報告書

2部

様式72液化石油ガス充填事業報告書(PDF:238KB)

様式72液化石油ガス充填事業報告

2部

様式73液化石油ガス設備工事届書(PDF:245KB)

様式73液化石油ガス設備工事届書

2部

様式73別添(バルク容器)バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書(貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの)(PDF:404KB)

様式73別添(バルク容器)バルク容器による供給設備の技術上の基準に関する説明書(貯蔵能力が500kgを超え、3000kg未満のもの)

様式73に添付

様式73別添(バルク貯槽)バルク貯槽(地上・地下設置)による供給設備の技術上の基準に関する説明書(貯蔵能力が500kgを超え、1000kg未満のもの)(PDF:424KB)

様式73別添(バルク貯槽)バルク貯槽(地上・地下設置)による供給設備の技術上の基準に関する説明書(貯蔵能力が500kgを超え、1000kg未満のもの)

様式73に添付

様式74特定液化石油ガス設備工事事業開始届書(PDF:243KB)

様式74特定液化石油ガス設備工事事業開始届書

2部

様式75液化石油ガス設備士等明細書(PDF:221KB)

様式75液化石油ガス設備士等明細書

様式74に添付

様式76特定液化石油ガス設備工事事業変更届書(PDF:240KB)

様式76特定液化石油ガス設備工事事業変更届書

2部又は3部

様式77特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書(PDF:239KB)

様式77特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書

2部

様式120液化石油ガス販売事業事故届出書(PDF:246KB)

様式120液化石油ガス販売事業事故届出書

2部

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提出先

予防課多治見市三笠町2丁目21番地(0572)22-9233

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お問い合わせ

予防課

〒507-0828 多治見市三笠町2丁目21番地

電話:0572-22-9233

ファクス:0572-21-0022