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更新日:2019年4月17日

介護予防支援(地域包括支援センター)

要支援1または要支援2の認定を受けた方が、自宅で介護予防のためのサービスを適切に利用できるよう、ケアプラン(介護予防サービス計画)の作成や、サービス事業所との連絡・調整などを行います。

介護予防支援は、地域包括支援センターで行っています。

様式

地域包括支援センター《設置の届出》

地域包括支援センター設置届出書 icon_pdf(76KB) icon_word(39KB)
届出に係る添付書類一覧   icon_word(31KB)  
(付表1)地域包括支援センターの届出に係る記載事項 icon_pdf(82KB) icon_word(36KB)  
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 icon_pdf(92KB)   icon_xls(36KB)
(参考様式2)地域包括支援センター職員経歴書 icon_pdf(85KB) icon_word(46KB)  
(参考様式3)平面図 icon_pdf(56KB)   icon_xls(27KB)

 

介護予防支援事業者《指定申請等》

指定介護予防支援事業所指定申請書 icon_pdf(114KB) icon_word(42KB)  
(付表2)指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 icon_pdf(106KB) icon_word(53KB)  
指定に係る添付書類一覧 icon_pdf(94KB) icon_word(38KB)  
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 icon_pdf(90KB)   icon_xls(36KB)
(参考様式3)平面図 icon_pdf(56KB)   icon_xls(27KB)
(参考様式4)介護支援専門員経歴書 icon_pdf(87KB) icon_word(45KB)  
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 icon_pdf(67KB) icon_word(29KB)  
(参考様式6)関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容 icon_pdf(75KB) icon_word(29KB)  
(参考様式7)誓約書(介護予防支援) icon_pdf(133KB) icon_word(35KB)  
(参考様式8)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧   icon_word(23KB)  

 

変更届出書、廃止届出書等

(様式第2号)変更届出書 icon_pdf(109KB) icon_word(20KB)  
(様式第3号)廃止・休止・再開届出書 icon_pdf(95KB) icon_word(36KB)  
(様式第4号)指定介護予防支援事業所指定更新申請書 icon_pdf(115KB) icon_word(49KB)  
地域包括支援センター廃止届出書 icon_pdf(73KB) icon_word(31KB)  

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お問い合わせ

高齢福祉課高齢者支援グループ

〒507-8787 音羽町1丁目233番地

電話:0572-23-5821(直通)または0572-22-1111(代表)

内線:2233

ファクス:0572-25-6434

メール:koureifukusi@city.tajimi.lg.jp