更新日：2019年4月17日

介護予防支援（地域包括支援センター）

要支援1または要支援2の認定を受けた方が、自宅で介護予防のためのサービスを適切に利用できるよう、ケアプラン（介護予防サービス計画）の作成や、サービス事業所との連絡・調整などを行います。

介護予防支援は、地域包括支援センターで行っています。

様式

地域包括支援センター《設置の届出》

地域包括支援センター設置届出書	（76KB）	（39KB）
届出に係る添付書類一覧		（31KB）
（付表1）地域包括支援センターの届出に係る記載事項	（82KB）	（36KB）
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	（92KB）		（36KB）
（参考様式2）地域包括支援センター職員経歴書	（85KB）	（46KB）
（参考様式3）平面図	（56KB）		（27KB）

 

介護予防支援事業者《指定申請等》

指定介護予防支援事業所指定申請書	（114KB）	（42KB）
（付表2）指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項	（106KB）	（53KB）
指定に係る添付書類一覧	（94KB）	（38KB）
（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	（90KB）		（36KB）
（参考様式3）平面図	（56KB）		（27KB）
（参考様式4）介護支援専門員経歴書	（87KB）	（45KB）
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	（67KB）	（29KB）
（参考様式6）関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容	（75KB）	（29KB）
（参考様式7）誓約書（介護予防支援）	（133KB）	（35KB）
（参考様式8）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧		（23KB）

 

変更届出書、廃止届出書等

（様式第2号）変更届出書	（109KB）	（20KB）
（様式第3号）廃止・休止・再開届出書	（95KB）	（36KB）
（様式第4号）指定介護予防支援事業所指定更新申請書	（115KB）	（49KB）
地域包括支援センター廃止届出書	（73KB）	（31KB）