ホーム > 医療・福祉 > 福祉 > 高齢者福祉 > 地域密着型サービス > 指定申請、更新申請、変更等

ここから本文です。

更新日:2021年5月17日

指定申請、更新申請、変更等

提出書類一覧表 

地域密着型サービスの指定等に関する提出書類については、次の「提出書類一覧表」の番号順に綴ってください。

申請書等

申請書名

WORD

様式第1号

指定申請書

icon_word(60KB)

様式第2号

変更届出書

icon_word(44KB)

様式2号の2 再開届出書

icon_word(34KB)

様式第3号

廃止・休止届出書

icon_word(36KB)

様式第4号

指定辞退届出書

icon_word(19KB)

様式第5号

指定更新申請書

icon_word(48KB)

変更がない旨の申立書 

指定更新を受ける場合であって、既に多治見市に提出している書類(各様式に記載の書類に限る。)の内容に変更がないときは、次の「変更がない旨の申立書」を提出することで提出を省略できます。

付表

申請書名

WORD

付表1

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

icon_word(59KB)

付表2

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

icon_word(52KB)

付表3

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項

icon_word(ワード:53KB)

付表4-1

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

icon_word(ワード:60KB)

付表4-2

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)

icon_word(ワード:58KB)

付表5

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

icon_word(59KB)

付表6

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

icon_word(48KB)

付表7

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

icon_word(59KB)

付表8

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

icon_word(67KB)

付表9

複合型サービス事業所(看護小規模多機能型居宅介護)の指定に係る記載事項

icon_word(71KB)

 

参考様式

申請書名

WORD

EXCEL

 

参考様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

icon_xls(35KB)

 

参考様式2

経歴書

icon_word(66KB)

 

 

参考様式3

平面図

 

icon_xls(29KB)

 

参考様式4

居室面積等一覧表

 

icon_xls(25KB)

 

参考様式5

設備・備品等一覧表

icon_word(28KB)

 

 

参考様式6

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先

icon_word(40KB)

 

 

参考様式7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

icon_word(28KB)

 

 

参考様式8

サービス提供実施単位一覧表

icon_word(35KB)

 

 

参考様式9-1

誓約書(介護のみ)

icon_word(56KB)

 

 

参考様式9-2

誓約書(予防含む)

icon_word(66KB)

 

 

参考様式10-1

介護支援専門員一覧

icon_word(58KB)

 

 

参考様式11-1

運営推進会議の構成員

icon_word(32KB)

 

 

参考様式14 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院との連携体制及び支援体制の概要

icon_word(28KB)

 

 

 

介護給付費の加算等に関する届出 

介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は、届出が必要です。

サービスの種別

多治見市の受理日・算定開始日

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

受理日が月の初日以外の場合は翌月から算定

受理日が月の初日の場合は当該月から算定

地域密着型通所介護(療養通所介護)

(介護予防)認知症対応型通所介護

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

受理日が15日以前は翌月から算定

受理日が16日以降は翌々月から算定

 

申請書等(令和3年4月加算分から)

申請書名

EXCEL

PDF

別紙1-3

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

icon_xls

(エクセル:337KB)

icon_pdf(PDF:318KB)

別紙3-2

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用>

icon_xls(エクセル:62KB)

icon_pdf(PDF:69KB)

別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

icon_xls(エクセル:58KB)

icon_pdf(PDF:40KB)

別紙6 平面図

icon_xls(エクセル:47KB)

icon_pdf(PDF:30KB)

別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書

icon_xls(エクセル:63KB)

(別添)(エクセル:63KB)

icon_pdf(PDF:74KB)

(別添)(PDF:67KB)

別紙8

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

icon_xls(エクセル:72KB)

icon_pdf(PDF:48KB)

別紙9

夜間看護体制に係る届出書

icon_xls(エクセル:97KB)

icon_pdf(PDF:30KB)

別紙9-3 看護体制加算に係る届出書

icon_xls(エクセル:97KB)

icon_pdf(PDF:35KB)

別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書

icon_xls(エクセル:97KB)

icon_pdf(PDF:46KB)

別紙10

特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)に係る届出書

(訪問介護事業所)

icon_xls(エクセル:92KB)

icon_pdf(PDF:59KB)

別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

icon_xls(エクセル:92KB)

icon_pdf(PDF:33KB)

別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書

icon_xls(エクセル:51KB)

icon_pdf(PDF:44KB)

別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)

icon_xls(エクセル:141KB)

icon_pdf(PDF:55KB)

別紙12-3

サービス提供体制強化加算に関する届出書/通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護

icon_xls(エクセル:141KB)

icon_pdf(PDF:44KB)

別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

icon_xls(エクセル:141KB)

icon_pdf(PDF:49KB)

別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)

icon_xls(エクセル:141KB)

icon_pdf(PDF:52KB)

別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護

icon_xls(エクセル:141KB)

icon_pdf(PDF:47KB)

別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 (エクセル:47KB) (PDF:26KB)
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) (エクセル:48KB) (PDF:34KB)
別紙16

日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) 

icon_xls(エクセル:66KB)

icon_pdf(PDF:43KB)

別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (エクセル:66KB) (PDF:64KB)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 (エクセル:49KB) (PDF:40KB)
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 (エクセル:49KB) (PDF:41KB)
別紙19

ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)

icon_xls(エクセル:53KB)

icon_pdf(PDF:65KB)

別紙20 入居継続支援加算に関する届出

icon_xls(エクセル:65KB)

icon_pdf(PDF:55KB)

別紙21

配置医師緊急時対応加算に係る届出書

icon_xls(エクセル:49KB)

icon_pdf(PDF:61KB)

別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

icon_xls(エクセル:55KB)

icon_pdf(PDF:76KB)

別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 (エクセル:49KB) (PDF:48KB)
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 (エクセル:59KB) (PDF:84KB)
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出 (エクセル:47KB) (PDF:62KB)

 

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価(最新)

通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が
一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び
様式例の提示について(PDF:895KB)

通所系サービス事業所の皆様へ

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価・届出様式

 

 

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

高齢福祉課高齢者支援グループ

〒507-8787 音羽町1丁目233番地

電話:0572-23-5821(直通)または0572-22-1111(代表)

内線:2233

ファクス:0572-25-6434

メール:koureifukusi@city.tajimi.lg.jp