指定申請・届出様式

留意事項

申請書等の提出期限について

指定申請	指定予定日の2月前の15日まで
指定更新	有効期限満了日の1月前まで
廃止・休止	廃止・休止の日の1月前まで
変更	変更した日から10日以内
再開	再開日から10日以内

居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について

令和6年4月1日から介護保険法の改正により、居宅介護支援事業者が介護予防支援事業者の指定を受けて介護予防支援を実施することが可能となりました。

多治見市では、令和6年4月1日以降の指定にかかる指定申請の受付を開始しています。

※法人の定款及び登記事項証明書に、介護予防支援事業に関する事業目的の記載が必要です。

指定更新時に指定有効期限を合わせる場合の取り扱いについて

更新対象事業所のサービスと、同一事業所で一体的に行う同種のサービス事業所の指定有効期限が異なる場合、同時に指定更新申請を行うことで、更新後の指定有効期限を合わせることができます。
なお、指定有効期限を合わせる場合は、「指定の有効期間短縮の申出書」を提出してください。
この取り扱いは、手続きなどに係る事務負担の軽減を目的とするもので、必須ではありません。「指定の有効期間短縮の申出書」を提出されない場合は、これまで通りサービスごとに指定更新の手続きを行ってください。

• 指定の有効期間短縮の申出書（参考様式） （Word 13.8 KB）

その他留意事項について

更新手続が行われない場合は、介護保険法の規定に基づき、指定の有効期間をもってその効力を失います。指定更新を受けずにサービスを廃止をするときは、多治見市高齢福祉課までご連絡ください。

また、廃止届が未届の事業所は、速やかに届け出てください。

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援事業者

申請書・届出書

• 別紙様式第二号（一）指定申請書 （Excel 29.6 KB）
• 別紙様式第二号（二）指定更新申請書 （Excel 29.6 KB）
• 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 （Excel 23.4 KB）
• 別紙様式第二号（四）変更届出書 （Excel 23.4 KB）
• 別紙様式第二号（五）再開届出書 （Excel 20.6 KB）
• 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書 （Excel 21.9 KB）
• 別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書 （Excel 33.6 KB）

付表

• 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 22.4 KB）
• 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 43.6 KB）
• 付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項　（共用型） （Excel 54.8 KB）
• 付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 35.6 KB）
• 付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 26.3 KB）
• 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 （Excel 35.6 KB）
• 付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 17.0 KB）
• 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 17.1 KB）

チェックリスト

• 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 23.0 KB）
• 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 21.6 KB）
• 付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）　添付書類・チェックリスト （Excel 24.3 KB）
• 付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 29.3 KB）
• 付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 29.5 KB）
• 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　添付書類・チェックリスト （Excel 31.6 KB）
• 付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 26.7 KB）
• 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 25.7 KB）

標準様式、参考様式

• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （zip 1.4 MB）
• （標準様式2）管理者経歴書 （Excel 16.8 KB）
• （標準様式3）平面図 （Excel 12.1 KB）
• （標準様式4）設備等一覧表 （Excel 13.1 KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.5 KB）
• （標準様式6）誓約書 （Excel 25.0 KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9 KB）
• （参考様式）関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 29.5 KB）

介護予防・日常生活支援総合事業者

申請書・届出書

• 別紙様式第三号（一）変更届出書 （Excel 22.2 KB）
• 別紙様式第三号（二）再開届出書 （Excel 20.4 KB）
• 別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書 （Excel 23.2 KB）
• 別紙様式第三号（四）指定申請書 （Excel 33.8 KB）
• 別紙様式第三号（五）指定更新申請書 （Excel 28.9 KB）

付表

• 付表第三号（一）訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 26.1 KB）
• 付表第三号（二）通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 46.6 KB）

チェックリスト

• 付表第三号（一）訪問型サービス事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 23.6 KB）
• 付表第三号（二）通所型サービス事業所　添付書類・チェックリスト （Excel 23.1 KB）

標準様式

• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　訪問型サービス （Excel 105.7 KB）
• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　通所型サービス （Excel 303.9 KB）
• （標準様式2）平面図 （Excel 12.1 KB）
• （標準様式3）設備等一覧表 （Excel 13.1 KB）
• （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 11.3 KB）
• （標準様式5）誓約書 （Excel 13.5 KB）