体制等に関する届出書

届出に当たっての留意事項

届出の方法

「電子申請・届出システム」（厚生労働省）で提出してください。

届出時期と算定時期について

提出期限等

サービス種類	提出期限
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 介護予防支援 総合事業（訪問型サービス） 総合事業（通所型サービス）	算定を開始する月の前月15日まで
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	算定を開始する月の初日まで

 

厚生労働省通知等

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（令和8年3月13日付け老発0313第5号厚生労働省老健局長通知） （PDF 5.0 MB）

各種様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 81.5 KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1 MB）

その他様式（添付書類）

• （別紙4）基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について （Excel 51.5 KB）
• （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excel 35.0 KB）
• （別紙6）平面図 （Excel 52.5 KB）
• （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 57.5 KB）
• （別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書 （Excel 76.5 KB）
• （別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （Excel 56.5 KB）
• （別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （Excel 61.0 KB）
• （別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書 （Excel 57.5 KB）
• （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excel 74.0 KB）
• （別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） （Excel 58.0 KB）
• （別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel 122.0 KB）
• （別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel 67.0 KB）
• （別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書 （Excel 56.0 KB）
• （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excel 67.0 KB）
• （別紙23）認知症加算に係る届出書（地域密着型通所介護） （Excel 67.5 KB）
• （別紙25-2）看護体制加算に係る届出書 （Excel 53.0 KB）
• （別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel 60.0 KB）
• （別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excel 62.0 KB）
• （別紙34）看取り介護体制に係る届出書 （Excel 53.5 KB）
• （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （Excel 61.0 KB）
• （別紙36）特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 67.5 KB）
• （別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書 （地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 69.0 KB）
• （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel 55.5 KB）
• （別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （Excel 54.0 KB）
• （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excel 58.0 KB）
• （別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （Excel 53.0 KB）
• （別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （Excel 60.0 KB）
• （別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能型居宅介護） （Excel 58.5 KB）
• （別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書 （Excel 55.0 KB）
• （別紙46）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 57.0 KB）
• （別紙47）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 52.5 KB）
• （別紙48）医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 62.0 KB）
• （別紙51）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について （Excel 55.5 KB）