限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）

入院や手術等で高額な医療費の請求が見込まれるときには、事前に申請して交付された「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」を医療機関の窓口に提示することで、一部負担金の支払いを自己負担限度額までとすることができます。

また、住民税非課税世帯の方は、入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、入院時の食事代（標準負担額）が減額されます。詳しくは、「入院時の食事代」をご覧ください。

• 入院時の食事代（国民健康保険）

マイナ保険証の利用について

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

注意事項

• 保険料に滞納がある方（分割納付中の方を含む）は、交付を受けられません。
• 70歳以上の方で、「一般」または「現役並み3.」区分の方は、「高齢受給者証」を提示すると窓口の支払いが自己負担限度額までになりますので、限度額適用認定証は交付されません。
• 限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）を提示しないで高額な医療費を支払った場合は、後に高額療養費を申請することになります。また、同月に入院や外来など複数受診がある場合にも、高額療養費の申請が必要となることがあります。
• 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。
• 入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示をしなかった場合、遡っての食事代（標準負担額）の減額は受けられません。

自己負担限度額について

自己負担限度額は、年齢や世帯の所得によって異なります。

詳しくは「高額療養費」のページをご覧ください。

• 高額療養費

申請方法

申請場所

多治見市役所保険年金課給付グループ

• ※認定証は申請月の初日からの適用になります。前月に遡って申請することはできません。
• ※地区事務所や郵送での受付は行っていません。

必要なもの

• 認定証を申請したい方の保険証（※1）
• 来庁者の本人確認書類（※2）
• 世帯主と該当者のマイナンバーカードまたは通知カード（マイナンバーのわかるもの）
• 過去1年間の入院日数の分かる領収書等（住民税非課税世帯の方で、入院日数が90日を超える場合）

※1保険証を持参できない場合、代理人であることを証明するもの（委任状など）が必要です。

• 様式：「代理人選任届（委任状）」

• 代理人選任届（委任状） （PDF 59.6 KB）

※2本人確認書類の例は以下の通り

本人確認書類の例

1点でよいもの

• 運転免許証（運転経歴証明書も可）
• 個人番号（マイナンバー）カード
• パスポート
• 特別永住者証明書
• 在留カード
• 住民基本台帳カード（写真付き）
• その他、官公庁の発行した写真付きの身分証明書

2点以上必要なもの

• 健康保険証
• 年金手帳または年金証書
• 介護保険証
• 住民基本台帳カード（写真無）
• その他本人の氏名・住所等が記載された書類（学生証診察券・市役所から郵送された郵便物等）