介護保険関連
ページ番号1008641 更新日 令和8年3月16日
認定関連
- 介護保険認定新規（更新）申請書【様式第10号（第21条関係）】 （令和8年2月24日から適用分） （Word 30.2 KB）
- 介護保険認定新規（更新）申請書【様式第10号（第21条関係）】 （令和8年2月24日から適用分） （PDF 188.2 KB）
- 介護保険認定区分変更申請書【様式第18号（第22条関係）】 （令和8年2月24日から適用分） （Word 24.8 KB）
- 介護保険認定区分変更申請書【様式第18号（第22条関係）】 （令和8年2月24日から適用分） （PDF 180.7 KB）
- 申請に関する利用者情報 （Excel 35.5 KB）
- 申請に関する利用者情報 （PDF 118.2 KB）
- 介護保険被保険者証交付申請書【様式第8号（第4条関係）】 （Word 32.0 KB）
- 介護保険被保険者証交付申請書【様式第8号（第4条関係）】 （PDF 96.6 KB）
- 介護保険認定申請取下届【様式第21号の2（第25条の2関係）】 （Word 36.5 KB）
性別欄の無回答可 - 介護保険認定申請取下届【様式第21号の2（第25条の2関係）】 （PDF 106.8 KB）
性別欄の無回答可 - 介護保険認定認定取消届【様式第21号の3（第25条の2関係）】 （Word 36.0 KB）
性別欄の無回答可 - 介護保険認定認定取消届【様式第21号の3（第25条の2関係）】 （PDF 115.8 KB）
性別欄の無回答可 - 介護保険被保険者証等再交付申請書【様式第9号（第6条関係）】 （Word 35.0 KB）
- 介護保険被保険者証等再交付申請書【様式第9号（第6条関係）】 （PDF 104.2 KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【様式第23号（第27条関係）】 （Word 75.0 KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【様式第23号（第27条関係）】 （PDF 149.8 KB）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【様式23号の2（第27条関係】 （Word 50.0 KB）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【様式23号の2（第27条関係】 （PDF 165.5 KB）
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）【別記様式（第4条関係）】 （Word 90.4 KB）
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）【別記様式（第4条関係）】 （PDF 171.8 KB）
住宅改修関連
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給及び事前承認申請書 （Word 63.5 KB）
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給及び事前承認申請書 （PDF 278.2 KB）
- 住宅改修承諾書 （Word 26.5 KB）
- 住宅改修承諾書 （PDF 77.1 KB）
- 住宅改修が必要な理由書 （Excel 47.0 KB）
- 住宅改修が必要な理由書 （PDF 161.5 KB）
- 住宅改修変更届 （Excel 37.0 KB）
- 住宅改修変更届 （PDF 63.8 KB）
- 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届 （Word 34.5 KB）
- 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届 （PDF 95.1 KB）
- 受領委任払い委任・同意書（受領委任払いの場合のみ） （Word 46.0 KB）
- 受領委任払い委任・同意書（受領委任払いの場合のみ） （PDF 95.0 KB）
- 支払依頼書（受領委任払いの場合のみ） （Word 37.5 KB）
- 支払依頼書（受領委任払いの場合のみ） （PDF 105.8 KB）
福祉用具関連
- 福祉用具購入費支給申請書【様式第37号（第36条関係）】 （Word 27.1 KB）
性別欄の無回答可 - 福祉用具購入費支給申請書【様式第37号（第36条関係）】 （PDF 231.8 KB）
性別欄の無回答可 - 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届 （Word 35.0 KB）
- 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届 （PDF 94.4 KB）
- 軽度者に係る福祉用具貸与の意見書 （Word 37.0 KB）
- 軽度者に係る福祉用具貸与の意見書 （PDF 126.2 KB）
-
軽度者に係る福祉用具貸与の意見書ご案内 （PDF 227.4 KB）
住所地特例関連
- 住所地特例適用・変更・終了届（多治見市が保険者で、他市の施設の方）【様式第2号（第3条関係）】 （Word 39.0 KB）
- 住所地特例適用・変更・終了届（多治見市が保険者で、他市の施設の方）【様式第2号（第3条関係）】 （PDF 117.5 KB）
- 住所地特例施設入所・退所連絡票（他市が保険者で、多治見市の施設の方） （Word 35.0 KB）
- 住所地特例施設入所・退所連絡票（他市が保険者で、多治見市の施設の方） （PDF 95.4 KB）
その他
- 負担限度額認定申請書【様式第30号（第30条関係）】 （Word 37.8 KB）
- 負担限度額認定申請書【様式第30号（第30条関係）】 （PDF 3.9 MB）
-
負担限度額認定申請書【様式第30号（第30条関係）】記入例 （PDF 329.4 KB）
- 障害者控除対象者認定書交付願 （Word 32.0 KB）
- 障害者控除対象者認定書交付願 （PDF 107.7 KB）
-
障害者控除対象者認定書交付願記入例 （PDF 171.0 KB）
- 障害者控除対象者認定書交付願委任状様式 （PDF 345.1 KB）
- 障害者控除対象者認定書交付願委任状様式(代筆用) （PDF 363.7 KB）
- 介護保険被保険者証等送付先変更届出書 （Excel 14.9 KB）
- 介護保険被保険者証等送付先変更届出書 （PDF 117.1 KB）
事業者向け
- 過誤申立書 （Excel 23.0 KB）
- 短期入所サービスの利用が要介護認定期間の半数を超える理由について （Word 29.5 KB）
- 短期入所サービスの利用が要介護認定期間の半数を超える理由について （PDF 114.4 KB）
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このページに関するお問い合わせ
市民福祉部 高齢福祉課 介護資格グループ
〒507-8787 多治見市音羽町1丁目233番地
電話：0572-23-5826
内線：2240、2241、2242、2247
ファクス：0572-25-6434
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