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更新日:2019年12月29日

介護保険関連

認定関連

申請書名 Word/Excel PDF
介護保険認定新規(更新)申請書【様式第10号(第21条関係)】

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介護保険認定区分変更申請書【様式第18号(第22条関係)】

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申請に関する利用者情報

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介護保険被保険者証交付申請書【様式第8号(第4条関係)】

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介護保険認定申請取下届【様式第21号の2(第25条の2関係)】

  • 性別欄の無回答可

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icon_pdf(79KB)

介護保険認定認定取消届【様式第21号の3(第25条の2関係)】

  • 性別欄の無回答可

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icon_pdf(85KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書【様式第9号(第6条関係)】

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icon_pdf(79KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【様式第23号(第27条関係)】

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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書【様式23号の2(第27条関係】

  • 性別欄の無回答可

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icon_pdf(111KB)
要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書)【別記様式(第4条関係)】

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住宅改修関連

申請書名 Word/Excel PDF

住宅改修費支給申請書【様式第38号(第37条関係)】

  • 性別欄の無回答可

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住宅改修承諾書

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住宅改修が必要な理由書

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住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届

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住宅リフォームヘルパー派遣申請書【様式第1号(第4条関係)】 icon_doc(22KB) icon_pdf(105KB)
住宅リフォームヘルパー派遣中止届【様式第3号(第6条関係)】 icon_doc(55KB) icon_pdf(48KB)

福祉用具関連

申請書名 Word PDF

福祉用具購入費支給申請書【様式第37号(第36条関係)】

  • 性別欄の無回答可

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住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届

icon_doc(35KB)

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軽度者に係る福祉用具貸与の意見書

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住所地特例関連

申請書名 Word PDF
住所地特例適用・変更・終了届(多治見市が保険者で、他市の施設の方)【様式第2号(第3条関係)】

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住所地特例施設入所・退所連絡票(他市が保険者で、多治見市の施設の方)

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介護保険料関連

申請書名 Word PDF
介護保険料納付証明書交付申請書

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その他

申請書名 Word/Excel PDF

負担限度額認定申請書【様式第30号(第30条関係)】

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短期入所サービスの利用が要介護認定期間の半数を超える理由について

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過誤申立書

icon_xls(37KB)

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介護保険被保険者証等送付先変更届出書 icon_xls(15KB) icon_pdf(101KB)

事業者向け

申請書名 Word/Excel PDF
審査会日程照会

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icon_pdf(153KB)

事故等発生報告書等

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インフルエンザ様疾患患者発声報告書等

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お問い合わせ

高齢福祉課介護保険グループ

〒507-8787 音羽町1丁目233番地

電話:0572-23-5826(直通)または0572-22-1111(代表)

内線:2240~2247

ファクス:0572-25-6434

メール:koureifukusi@city.tajimi.lg.jp