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更新日：2024年2月8日
介護保険関連
認定関連
| 申請書名 | Word/Excel | |
|---|---|---|
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介護保険認定新規（更新）申請書【様式第10号（第21条関係）】 （令和4年4月1日から適用分） |
word | |
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介護保険認定区分変更申請書【様式第18号（第22条関係）】 （令和4年4月1日から適用分） |
word | |
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申請に関する利用者情報 |
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| 介護保険被保険者証交付申請書【様式第8号（第4条関係）】 |
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介護保険認定申請取下届【様式第21号の2（第25条の2関係）】
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介護保険認定認定取消届【様式第21号の3（第25条の2関係）】
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| 介護保険被保険者証等再交付申請書【様式第9号（第6条関係）】 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【様式第23号（第27条関係）】 |
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【様式23号の2（第27条関係】 |
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 （126KB） |
| 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書）【別記様式（第4条関係）】 |
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住宅改修関連
| 申請書名 | Word/Excel | |
|---|---|---|
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給及び事前承認申請書 |
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| 住宅改修承諾書 |
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| 住宅改修が必要な理由書 |
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| 住宅改修変更届 |
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（57KB） |
| 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届 |
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| 受領委任払い委任・同意書（受領委任払いの場合のみ） |
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（80KB） |
| 支払依頼書（受領委任払いの場合のみ） |
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（89KB） |
| 住宅リフォームヘルパー派遣申請書 |
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（105KB） |
| 住宅リフォームヘルパー派遣中止届 |
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（48KB） |
福祉用具関連
| 申請書名 | Word | |
|---|---|---|
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福祉用具購入費支給申請書【様式第37号（第36条関係）】
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| 住宅改修費・福祉用具購入費支給申請取下届 | ||
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軽度者に係る福祉用具貸与の意見書 |
住所地特例関連
| 申請書名 | Word | |
|---|---|---|
| 住所地特例適用・変更・終了届（多治見市が保険者で、他市の施設の方）【様式第2号（第3条関係）】 | ||
| 住所地特例施設入所・退所連絡票（他市が保険者で、多治見市の施設の方） |
その他
| 申請書名 | Word/Excel | |
|---|---|---|
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負担限度額認定申請書【様式第30号（第30条関係）】
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障害者控除対象者認定書交付願
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| 介護保険被保険者証等送付先変更届出書 |
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（107KB） |
事業者向け
| 申請書名 | Word/Excel | |
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| 審査会日程照会 |
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事故等発生報告書等 |
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インフルエンザ様疾患患者発生報告書等 |
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| 過誤申立書 |
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| 短期入所サービスの利用が要介護認定期間の半数を超える理由について |
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（101KB） |
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お問い合わせ
高齢福祉課介護運営グループ・介護給付グループ
〒507-8787 音羽町1丁目233番地
電話：0572-23-5826（介護運営グループ）・0572-23-5211(介護給付グループ)
内線：2240～2247
ファクス：0572-25-6434