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更新日:2016年11月5日

地域密着型サービス

指定申請・更新申請 

申請書名

EXCEL

PDF

地域密着型サービスの指定(更新)申請に必要な提出書類一覧表

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申請書名

WORD

PDF

様式第1号

指定申請書

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様式第2号

変更届出書

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様式第3号

廃止・休止・再開届出書

icon_word(20KB)

icon_pdf(72KB)

様式第4号

指定辞退届出書

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様式第5号

指定更新申請書

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申請書名

WORD

PDF

付表1-1

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

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付表1-2

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

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付表2-1

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

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付表2-2

夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

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付表3

地域密着型通所介護の指定に係る記載事項

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付表4-1

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

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付表4-2

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)

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付表4-3

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

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付表5-1

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

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付表5-2

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

icon_word(40KB)

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付表6

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

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付表7

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

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付表8

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

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icon_pdf(186KB)

付表9

複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)事業所の指定に係る記載事項

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申請書名

WORD

EXCEL

PDF

参考様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 

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icon_pdf(88KB)

参考様式2

経歴書

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icon_pdf(131KB)

参考様式3

平面図

 

icon_xls(29KB)

icon_pdf(56KB)

参考様式4

居室面積等一覧表

 

icon_xls(25KB)

icon_pdf(98KB)

参考様式5

設備・備品等一覧表

icon_word(28KB)

 

icon_pdf(81KB)

参考様式6

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先

icon_word(40KB)

 

icon_pdf(61KB)

参考様式7

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

icon_word(28KB)

 

icon_pdf(70KB)

参考様式8

サービス提供実施単位一覧表

icon_word(35KB)

 

icon_pdf(87KB)

参考様式9-1

誓約書(介護のみ)

icon_word(56KB)

 

icon_pdf(169KB)

参考様式9-2

誓約書(予防含む)

icon_word(66KB)

 

icon_pdf(169KB)

参考様式10-1

介護支援専門員一覧

icon_word(58KB)

 

icon_pdf(79KB)

参考様式10-2

役員等名簿

icon_word(44KB)

 

icon_pdf(78KB)

参考様式11-1

運営推進会議の構成員

icon_word(32KB)

 

icon_pdf(50KB)

 

 

申請書名

EXCEL

PDF

別紙1-3

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

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icon_pdf(268KB)

 

介護給付費の加算等に関する届出 

介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は、届け出が必要です。

サービスの種別

多治見市の受理日・算定開始日

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

受理日の翌月から算定

受理日が月の初日の場合は当該月

地域密着型通所介護(療養通所介護)

(介護予防)認知症対応型通所介護

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

受理日が15日以前は翌月

受理日が16日以降は翌々月

 

申請書名

EXCEL

PDF

別紙1-3

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

icon_xls(97KB)

icon_pdf(268KB)

別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス)

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icon_pdf(68KB)

別紙2-3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

icon_xls(49KB)

icon_pdf(68KB)

別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

icon_xls(36KB)

icon_pdf(40KB)

別紙6 平面図

icon_xls(23KB)

icon_pdf(30KB)

別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

icon_xls(27KB)

icon_pdf(69KB)

別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

icon_xls(56KB)

icon_pdf(48KB)

別紙8-3 訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)

icon_xls(57KB)

icon_pdf(38KB)

別紙9 夜間看護体制に係る届出書

icon_xls(27KB)

icon_pdf(30KB)

別紙9-3 看護体制加算に係る届出書

icon_xls(30KB)

icon_pdf(35KB)

別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書

icon_xls(55KB)

icon_pdf(41KB)

別紙11 栄養マネジメントに関する届出書

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icon_pdf(32KB)

別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)

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icon_pdf(38KB)

別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)

icon_xls(68KB)

icon_pdf(55KB)

別紙12-8 サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護事業所)

icon_xls(57KB)

icon_pdf(47KB)

別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)

icon_xls(58KB)

icon_pdf(37KB)

別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)

icon_xls(61KB)

icon_pdf(46KB)

別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)

icon_xls(59KB)

icon_pdf(38KB)

別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)

icon_xls(63KB)

icon_pdf(49KB)

別紙12-13 サービス提供体制強化加算に関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)

icon_xls(61KB)

icon_pdf(46KB)

別紙16 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書

icon_xls(54KB)

icon_pdf(34KB)

別紙19 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>

icon_xls(43KB)

icon_pdf(61KB)

別紙20 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

icon_xls(33KB)

icon_pdf(34KB)

別紙21 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書

icon_xls(54KB)

icon_pdf(34KB)

別紙22 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス(独自))

icon_xls(57KB)

icon_pdf(34KB)

 

 

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お問い合わせ

高齢福祉課高齢者支援グループ

〒507-8787 音羽町1丁目233番地

電話:0572-23-5821(直通)または0572-22-1111(代表)

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