年　　月　　日
多治見市長
申請者　〒
住所
氏名　　　　　　　　　　　
電話

多治見市空き家再生補助金交付請求書

多治見市空き家再生補助金について、次のとおり請求します。
金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振込口座	金融機関名	
	
	本支店名	
	
	口座種別	普通　・　当座	
	口座番号	
	
	フリガナ		
	口座名義人	
	
※　口座名義人は請求者本人に限ります。