年　　月　　日

多治見市長
施工業者　〒
住所
会社名
代表者氏名　　　　　　　　　　　(※)
担当者氏名
電話
(※)法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

領収金額証明書

多治見市空き家再生補助金の補助対象事業に係る費用の領収金額が次のとおりであることを証明します。
補助対象空き家	〒
多治見市	
補助対象者	〒
住所
氏名	
補助対象事業	□　空き家リフォーム事業
□　空き家建直し事業	※いずれかに☑	
領収年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
領収金額	　　　　　　　　　　　　　　円