年　　月　　日　　
　　　多治見市長　様

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号（承認番号［　　　　］）で［　　　　］の承認を受けた行事等について、次のとおり報告します。

報告団体名・代表者氏名又は氏名及び所在地
又は住所
（報告者住所氏名）	団体名・代表者氏名又は氏名

　
所在地又は住所

℡（　　　　）　　　－　　　　　
　報告者：住所
　　　　：氏名
　　　　：℡（　　　　）　　　－	
行　事　の　名　称		
実　施　期　日		
実　施　場　所		
行　事　実　施　状　況		
参　加　人　数		
その他参考となる事項		
※行事等終了後30日以内に、くらし人権課へ提出してください
※料金を徴収した行事等、又は、共催の承認を受けた行事等については、収支決算書を添付してください。
	くらし人権課受付	
	受付日		
	受付番号