年　　月　　日　　
　　　多治見市長　様

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で通知のあった［　　　　］について受領したことを報告します。
　また、併せて受賞者を下記のとおり報告します。
報告団体名・代表者氏名又は氏名及び所在地
又は住所
（報告者住所氏名）	団体名・代表者氏名又は氏名

　
所在地又は住所

℡（　　　　）　　　－　　　　　
　報告者：住所
　　　　：氏名
　　　　：℡（　　　　）　　　－	
行事の名称		
表彰年月日	年　　　　月　　　　日	
表彰場所		
受賞者氏名		
授与した賞の内容		
備　　考		
※表彰終了後30日以内に、くらし人権課へ提出してください。
	くらし人権課受付	
	受付日		
	受付番号