多治見市長　様

　次の行事のため、［　　　　　　　　　　　　］の交付を承認されるよう申請します。
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請団体名・代表者氏名又は氏名及び所在地
又は住所
（申請者住所氏名）	団体名・代表者氏名又は氏名

　
所在地又は住所

℡（　　　　）　　　－　　　　　
　申請者：住所
　　　　：氏名
　　　　：℡（　　　　）　　　－	
行事の名称		
表彰年月日	年　　　　月　　　　日	
表彰の場所		
表彰の内容		
備考		
	
	くらし人権課受付	
	受付日		
	受付番号