年　　月　　日

防犯灯ＬＥＤ化事業補助金交付申請書

多治見市長
申請者
　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　(※)法人は記名押印をしてください。（代表者本人が自署するときを除く）
　　　　　　　　　　法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。
住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　－

防犯灯ＬＥＤ化事業補助金の交付を受けたいので、多治見市防犯灯ＬＥＤ化事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　事業内容
年度申請件数	件	
年度補助金交付申請額	円	
事業実施期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
【備考】
	
２　補助事業の収支予算
収入の部	支出の部	
財源区分	金　額	うち特定財源	事業区分	金　額	うち補助対象	

						
						
合　計			合　計			
※添付書類
（１）見積書（業者が発行したものに限る。）
ア　１灯当たりの金額と総額が分かること。
イ　消費税等の有無が分かること。
（２）その他市長が必要と認めた書類