防犯灯ＬＥＤ化事業補助金請求書
　　　　年　　月　　日

多治見市長
申請者
　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　－

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた防犯灯ＬＥＤ化事業補助金につき、次のとおり請求します。

請求金額　　金　　　　　　　　円也

≪振込先≫
金融機関	　　　　銀行　　　　　　信用金庫　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店・本店
　　　　農協　　　　　　信用組合　　　　　　　　	
預金種類	普　通　　　・　　　当　座	
口座番号	
	
口座名義人	フリガナ
氏　　名		
	住　　所		
※口座名義人が申請者と異なるときは、申請者の方は下記に署名をお願いします。

私(申請者)は、上記の者（口座名義人）を補助金受領の代理人と定め、上記の請求にかかる補助金の受領に関して委任いたします。
署名（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　（※）本人が自署しないときは、押印してください。