介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書	　	
　		個人番号													　	
　	フ リ ガ ナ	　	保険者番号	２１２０４３	　	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号											　	
　														　	
　	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	性　　別	男　　・　女	　	
　	住所	　〒	自己負担割合	　	
　				（　１割・２割・3割　）	　	
　	福祉用具名（種目）				　	
　	福祉用具名（商品名）				　	
　	販売事業者				　	
　	製造事業者名				　	
	購入金額	円	円	円		
　	購入日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	　	
　	福祉用具が
必要な理由		　	
　		　	
　	　　上記のとおり関係書類を添えて、居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。	　	
　	　　多治見市長	　	
　	　　　　　　　　年　　　月　　　日	　	
　	　　　　　　　申請者　　　	住所　	　	
　	　　　　　　（被保険者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	　	
　	　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	　	
　		　	
　	《委任状》	※振込口座名義人が申請者と異なる場合、下記の欄に記入してください。	　	
　		　	
　	　私は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を受領する権限を、下記の者に委任します。	　	
　		　続柄	　	
　	　　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（口座名義人名）　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　）	　	
　	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　住　所　	　	
　
　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	　	
	　◆居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。			　	
	振込先金融機関名	本店・支店	預金種別	口 座 番 号	口 座 名 義 人		
				　	（ﾌﾘｶﾞﾅ）　		

※添付書類：　　①福祉用具購入に関わる領収書
　　　　　　　　　　②購入した福祉用具のパンフレット（内容の分かるもの）
　　　※「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記入してください。