様式２（その１）

年　　月　　日　　

　　　多治見市長　　　　　様

申請者　（所在地）　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第３条第１項第２号に該当していない旨、誓約します。

記
　　本団体は、地方自治法第244条の２第11項の規定による指定の取消しを受けたことがありません。

様式２（その２）

年　　月　　日　　

　　　多治見市長　　　　　様

申請者　（所在地）　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第３条第１項第２号に該当していない旨、誓約します。

記
　　本団体の受けた地方自治法第244条の２第11項の規定による指定の取消しは、本団体の責めに帰すべき事由によるものではありません。

　１　取消しに係る地方公共団体名

　２　取消しに係る施設の名称

　３　取消年月日
　　　　　　　　年　　月　　日
　４　

様式２（その３）

年　　月　　日　　

　　　多治見市長　　　　　様

申請者　（所在地）　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　多治見市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例施行規則第３条第１項第２号に該当していない旨、誓約します。

記
　　本団体は、本団体の責めに帰すべき事由により、地方自治法第244条の２第11項の規定による指定の取消しを受けた後２年を経過しています。

　１　取消しに係る地方公共団体名

　２　取消しに係る施設の名称

　３　取消年月日
　　　　　　　　年　　月　　日
　４