１　特定非営利活動事業名

　２　特定非営利活動の内容

　３　特定非営利活動の公益性及び効果

　４　特定非営利活動の実施期間
　　　　平成　　　年　　　月　　　日から　平成　　　年　　　月　　　日まで
　５　特定非営利活動の収支決算
（単位　円）　
収　　入　　の　　部	支　　出　　の　　部	
財源区分	金額	備考	事業区分	金額	備考	

						
						
合計			合計			
収入支出差引額		円　　　	

　６　添付書類
　　(１)　特定非営利活動の実績を説明するもの

　　以上のとおり報告します。
　　　平成　　　年　　　月　　　日
　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名及び代表者名
印　　
　　　多治見市長　　　　　様