多治見市特定非営利活動法人設立補助金交付申請書

　１　団体名及び活動事業内容
団　体　名		
	住所		
代表者の住所、氏名	氏名	印　	
	連絡先		
主たる事務所の所在地		
活動の目的		
該当する活動に○をつけてください。	
１
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20	保健、医療又は福祉の増進を図る活動
社会教育の推進を図る活動
まちづくりの推進を図る活動
観光の振興を図る活動
農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動
学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動
環境の保全を図る活動
災害救援活動
地域安全活動
人権の擁護又は平和の推進を図る活動
国際協力の活動
男女共同参画社会の形成の促進を図る活動
子どもの健全育成を図る活動
情報化社会の発展を図る活動
科学技術の振興を図る活動
経済活動の活性化を図る活動
職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動
消費者の保護を図る活動
上記に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又は援助の活動
上記に掲げる活動に準ずる活動として岐阜県の条例で定める活動	

　２　社員のうち10人以上の者の名簿
氏　　名	住　所　又　は　居　所	

		

		

		

　３　事業計画
　　(１)　特定非営利活動に係る事業
事業名	事業内容	事業の公共性・公益性	

　事業の公共性・公益性は特に具体的に記入してください。

　　(２)　収支予算書
科目	金　　　額	
収入の部

				
支出の部

				

　４　法人の設立に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）　
費　　目	内　　　容	金　　　額	合　計　額	
				
人件費			内補助対象経費額	
				
旅　費
交通費				
			内補助対象経費額	

会議費			内補助対象経費額	

通信費			内補助対象経費額	
				
印　刷
製本費				
			内補助対象経費額	

消耗品費			内補助対象経費額	

食料費			内補助対象経費額	
				
その他の
経　　費				
			内補助対象経費額	
				
総　　合　　計		
　※太線枠内は、市担当課で記入します。

５　補助金等交付申請額	円		

　６　交付申請年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日