配食型見守りサービス事業利用申請書
年　　月　　日
多治見市長
申請者（利用者）
住　　所　多治見市　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　－　　　　　　　　
　次のとおり多治見市配食型見守りサービス事業を利用したいので申請します。
　なお、安否確認時の緊急事態等に対処するため、申請及び決定の内容について支援センター等（地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者等）に通知することに同意します。また、支援センター等が作成する配食型見守りサービス事業調査票を市に提出することに同意します。
利用者	上記申請者に同じ	生年月日	年　　月　　日	
	資格要件	□高齢者の単身世帯　□高齢者のみの世帯　□重度の身体障害者
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
配食型見守りサービス事業の利用を希望する理由	※日常的に食事の準備が困難な理由、安否確認が必要である理由を記入してください。	
配食希望曜日	□月曜日　□火曜日　□水曜日　□木曜日　□金曜日　
□土曜日　□日曜日	
配食開始希望日	　　　　年　　月　　日（　　）から	
緊　急
連絡先	氏　名		続柄		
	住　所		
	電話番号	（　　　　　）　　　　－	
支　　　援
センター等	事業所名		
	担当者		
※記入又は該当する箇所にチェックしてください。