別記様式第４号（第１０条関係）	登録番号
№	

多治見市寝たきり高齢者等介護用品購入助成資格喪失届
年　　月　　日　
　多治見市長　様
　下記のとおり、多治見市寝たきり高齢者等介護用品購入助成資格喪失の届出をします。	
届出者	住所	〒
多治見市
	
	氏名	
（※）
（※）本人が自署しないときは、押印してください。	電話番号		
高齢者氏名	フリガナ	生年月日	年　　月　　日	
				
喪失した事由

該当するものを〇で囲んでください。	１　対象者について、次の事実が生じた。
　(ア)　市外へ転出したため
　(イ)　死亡したため
　(ウ)　施設に入所したため

２　その他	
喪失事由の発生した年月日	年　　　月　　　日	
返却する購入券	年度（ 前期 ・ 後期）分　　　　枚	
備　　考