多治見市緊急通報システム利用申請書

年　　月　　日
　　　多治見市長様

申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　多治見市緊急通報システム事業実施規則第４条の規定により、緊急通報用機器等の貸与を受けたいので次のとおり申請します。
　　なお、緊急時の救急活動により生じた住居等の損害については、異議の申出を行いません。
申請者	生年月日	年　　月　　日	電話		
親族等
連絡先
家族状況	氏名	住　　　　　　　　所	続柄	電話	

					
					
住宅管理者名
（借家の場合）					
申請理由		
医療機関名	病名	住　　　　　　　　所	電　　　　　話	

　　
上記の者は、緊急通報システム機器等の設置を必要と認めます。

地　　　　区　　　　　　　　　　　
担当民生委員