配食型見守りサービス事業変更届出書
年　　月　　日
多治見市長
申請者（利用者）
住　　所　多治見市　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　－　　　　　　

　次のとおり多治見市配食型見守りサービス事業の利用に係る事項を変更したいので届け出ます。
　なお、申請、決定及び届出の内容について支援センター等（地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者等）に通知することに同意します。
登録番号		

項　　目	変更後	変更前	
資格要件	□高齢者の単身世帯
□高齢者のみの世帯
□重度の身体障がい者
□その他（　　　　　　　　　）	□高齢者の単身世帯
□高齢者のみの世帯
□重度の身体障がい者
□その他（　　　　　　　　　）	
配食利用曜日
※注　利用回数を変更したいときは、変更申請書を提出してください。	□月曜日　　　□土曜日
□火曜日　　　□日曜日
□水曜日
□木曜日
□金曜日	□月曜日　　　□土曜日
□火曜日　　　□日曜日
□水曜日
□木曜日
□金曜日
	
緊　急
連絡先	氏　名			
	利用者
との続柄			
	住　所			
	電話番号	（　　　　）　　　　－　　　　	（　　　　）　　　　－　　　　	
支　　　援
センター等	事業所名			
	担当者			
変更希望日	年　　月　　日(　　)から	
利用の一時休止	年　　月　　日(　)から　　　　年　　月　　日(　)まで	
※記入又は該当する箇所にチェックしてください。