配食型見守りサービス事業変更申請書
年　　月　　日
多治見市長
申請者（利用者）
住　　所　多治見市　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　－　　　　　　

　次のとおり多治見市配食型見守りサービス事業の利用回数を変更したいので申請します。
　なお、申請及び決定の内容について支援センター等（地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者等）に通知することに同意します。また、支援センター等が作成する配食型見守りサービス事業調査票を市に提出することに同意します。
登録番号		

配食利用回数	変更後	変更前	
	　回／週	　回／週	
	（利用曜日）
□月曜日　　　□土曜日
□火曜日　　　□日曜日
□水曜日
□木曜日
□金曜日	（利用曜日）
□月曜日　　　□土曜日
□火曜日　　　□日曜日
□水曜日
□木曜日
□金曜日	
変更開始希望日	　　　　年　　月　　日（　　）から	
変更を希望する理由		
※記入又は該当する箇所にチェックしてください。