様式第６号（第８条関係）

配食型見守りサービス事業中止届出書
年　　月　　日
多治見市長
申請者（利用者）
住　　所　多治見市　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　　）　　　－　　　　　　

　次のとおり多治見市配食型見守りサービス事業の利用を中止したいので届け出ます。

登録番号		

利用者	氏　名		生年月日	年　　月　　日	
	住　所	多治見市	
利用を中止する理由		
中止希望日	　　　　年　　月　　日（　　）	
支　　　援
センター等	事業所名		
	担当者		
※記入又は該当する箇所にチェックしてください。