公　文　書　公　開　請　求　書

年　　月　　日　　

　（実施機関の長）
　　　　　　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　

　　多治見市情報公開条例第５条第２項の規定に基づき、次のとおり請求します。
請求の内容	　□閲　　覧　□視　　聴　□写しの交付　□その他（　　　）	
公文書の

件名又は内容	※　できるだけ具体的に記入してください。	
担当部課名		受付印	
回答期限			
　注　太枠内のみご記入ください。