別記様式第６号（第12条関係）　　　　　　

年　　月　　日
　多治見市長
申請者　
住所（所在地）
氏名（名称）
代表者氏名　　　　　　　　　　　   (※)
電話番号
(※)法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
　　　                                         法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

事業所等設置奨励金交付申請書

　事業所等設置奨励金の交付を受けたいので、多治見市企業立地促進条例第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　また、同条例第３条第４項第１号に該当していないことを確認するため、市長が本市における市税その他の諸納付金の納付状況について確認することについて同意します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　今回の申請年度　　初年度 ・ 第２年度 ・ 第３年度 ・ 第４年度 ・ 第５年度

３　指定番号及び指定年月日　　第　　　号　　　　　　　年　　月　　日

４　事業者の概要
事業者名		
本社所在地		
区分	中 小 企 業　・　中 小 企 業 以 外	
資本金（出資金）	千円　	従業員数	人　	
業種	製造業・運輸業・情報通信業・その他市長が認める事業
その他の業種（　　　　　　　　　　　　　　　）	
日本標準産業分類		
事業概要		
５　事業所等の設置に関する事項
設置の区分	新　設　・　増　設　・　建替え	
	建　築　・　取　得	
本社・支社機能等	該　当　・　非該当
（　本店　・　主たる事務所　・　本店に準ずる機能を持つ支店　）	
所在地	　多治見市	
操業開始日	　　　　　年　　月　　日	
従業員数	常時雇用する従業員	人	
	その他の従業員	人	
６　交付申請額の内訳
	投下固定資産の額
(　取　得　額　)	固定資産税課税標準額	都市計画税課税標準額	
土　地	円	円	円	
家　屋	円	円	円	
償却資産	円	円		
計	円	円	円	
	固定資産税相当額	都市計画税相当額	
	円	円	
納付税相当額合計
（交付申請額）	円	
交付申請額	円	
※　添付書類
(１)　固定資産税及び都市計画税の納付状況を確認できるもの（例：領収証書の写し、納税証明書）
(２)　事業所等の概要が分かるもの（例：事業所等の位置図、平面図）
(３)　土地及び建物の取得状況を確認できるもの（例：土地及び建物の登記簿謄本）
(４)　投下固定資産の額（取得額）が分かるもの（例：契約書の写し、領収証書の写し）
(５)　その他参考資料