別記様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
　多治見市長
申請者　
住所（所在地）
氏名（名称）
代表者氏名　　　　　　　　　　　(※)
電話番号
(※)法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

事業所等設置奨励措置指定申請書

　多治見市企業立地促進条例第３条第１項の指定を受けたいので、同条例第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　また、指定の決定の審査又は指定後における要件の確認に際し、市長が奨励措置に係る固定資産（土地、家屋及び償却資産）に関し、固定資産税名寄帳兼課税台帳及び償却資産課税台帳兼評価調書の写しを取得することについて同意します。
　併せて、同条例第３条第４項第１号に該当していないことを確認するため、市長が本市における市税その他の諸納付金の納付状況について確認することについて同意します。

１　事業者の概要
事業者名		
本社所在地		
区分	中 小 企 業　・　中 小 企 業 以 外	
資本金（出資金）	千円　	従業員数	人　	
業種	製造業・運輸業・情報通信業・その他市長が認める事業
その他の業種（　　　　　　　　　　　　　　　）	
日本標準産業分類		
事業概要		

２　事業所等の設置に関する事項
設置の区分	新　設　・　増　設　・　建替え	
	建　築　・　取　得	
本社・支社機能等	該　当　・　非該当
（　本店　・　主たる事務所　・　本店に準ずる機能を持つ支店　）	
所在地	　多治見市	
規模	土地	㎡	千円	
	家屋	建築面積　　　　　　　　㎡
延床面積　　　　　　　　㎡	千円	
	償却
資産	主なもの

	千円	
	投下固定資産総額（予定）	千円　	
工事期間	着手	年　　月　　日　	完成	年　　月　　日　	
操業開始日	　　　　　年　　月　　日	
従業員数		申請日現在	操業開始日（見込み）	
	常時雇用する従業員	人	人	
	その他の従業員	人	人	

※　添付書類
(１)　事業所等の概要が分かる書類（例：事業所等を設置する位置図、事業所等の設計図、工事費や取得予定の償却資産の見積書、事業所等の機能に関する資料）
(２)　法人の登記簿謄本又は登記事項証明書（抄本）
※　支社に係る申請の場合は、当該支社（支店）の記載がある登記簿謄本又は登記事項証明書を添付
(３)　定款又は規約
　(４)　その他参考資料（例：企業紹介のパンフレット）