別記様式第７号（第12条関係）　　　　　　
年　　月　　日
　多治見市長
申請者　
住所（所在地）
氏名（名称）
代表者氏名　　　　　　　　　　　    (※)
電話番号
(※)法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
　　　                                                法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

雇用促進奨励金交付申請書

　雇用促進奨励金の交付を受けたいので、多治見市企業立地促進条例８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　また、同条例第３条第４項第１号に該当していないことを確認するため、市長が本市における市税その他の諸納付金の納付状況について確認することについて同意します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　指定番号及び指定年月日　　第　　　号　　　　　　　年　　月　　日

３　事業者の概要
事業者名		
本社所在地		
区分	中 小 企 業　・　中 小 企 業 以 外	
資本金（出資金）	千円　	従業員数	人　	
業種	製造業・運輸業・情報通信業・その他市長が認める事業
その他の業種（　　　　　　　　　　　　　　　）	
日本標準産業分類		
事業概要		

４　事業所等の設置に関する事項
設置の区分	新　設　・　増　設　・　建替え	
	建　築　・　取　得	
本社・支社機能等	該　当　・　非該当
（　本店　・　主たる事務所　・　本店に準ずる機能を持つ支店　）	
所在地	　多治見市	
操業開始日	　　　　　年　　月　　日	
従業員数	常時雇用する従業員	人	
	その他の従業員	人	

５　交付申請額の内訳
対象者	指定の日以後に新たに雇用した常時雇用する従業員のうち、事業所等設置奨励金の交付期間の末日までにおいて、操業開始の日又は雇用の日のいずれか遅い日から引き続き１年以上雇用され、かつ、同日から引き続き１年以上市内に居住するもの	人	
交付申請額	対象者１人につき30万円	万円	

※　添付書類
(１)　雇用促進奨励金の対象となる常時雇用する従業員（以下「対象者」という。）の名簿（所属部署、氏名、雇用年月日の記載のあるもの）
(２)　対象者が雇用されていることを証明するもの
(３)　対象者の住民票の写し（抄本）
(４)　その他参考資料