別紙１

年　　月　　日　　
　　　多治見市長　様

落札者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（郵便番号　　―　　　）電話番号　　　―　　　―　　　　　

　　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第12条第１項の規定により、対象建設工事の届出に係る事項について下記のとおり説明します。

記

　１　説明内容　　添付資料のとおり

　２　添付資料

　　　①別表（別表１から別表３までのいずれかに必要事項を記載したもの）
　　　　□　別表１（建築物に係る解体工事）
　　　　□　別表２（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））
　　　　□　別表３（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））

　　　②その他の別添資料（添付する場合）
　　　　□　案内図
　　　　□　工程表
　　　　□　建設業許可証の写し又は、解体工事業登録証の写し
　　　　□　その他必要な書類

　別表１
	建築物に係る解体工事	
　　
建築物の構造※	□木造　□鉄骨鉄筋コンクリート造　□鉄筋コンクリート造
□鉄骨造　□コンクリートブロック造　□その他（　　　　　　　　　　）	
建築物に関する

調査の結果	建築物の状況		
	周辺状況		
	作業場所の状況		
	搬出経路の状況		
	残存物品の有無		
	付着物の有無		
	その他
（　　　　　　　　　　）		
工事着手に実施する

措置の内容	作業場所の確保		
	搬出経路の確保		
	残存物品の搬出の確認		
	その他
（　　　　　　　　　　）		
工事着手の時期※	平成　　年　　月　　日	
工程ごとの作業内容及び解体方法	工　　　　　程	作　　業　　内　　容	分別解体等の方法	
	①建築設備・内装材等	建築設備・内装材の取り外し　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（　　　　　　）	
	②屋根ふき材	屋根ふき材の取り外し　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（　　　　　　）	
	③外装材・上部構造部分	外装材・基礎ぐいの取り壊し　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	④基礎・基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの取り壊し　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	⑤その他
　（　　　　　　　　　　）	その他の取り壊し　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
工事の工程の順序	□上の工程における①→②→③→④の順序
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他の場合の理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
建物物に用いられた建設資材の量の見込み※	
　　　　　　　　　　　　　　　　トン	
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分	種　　　類	量の見込み	発生が見込まれる部分（注）	
		□コンクリート塊	トン	□①　□②　□③　□④　□⑤	
		□アスファルト・コンクリート塊	トン	□①　□②　□③　□④　□⑤	
		□建設発生木材	トン	□①　□②　□③　□④　□⑤	
	（注）　①建築設備・内装材等　②屋根ふき材　③外装材・上部構造部分　④基礎・基礎ぐい　⑤その他	
備考

　※以外の事項は法第９条第２項の基準に適合するものでなければなりません。
　□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

　別表２
	建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）	
　　
使用する特定建設
資材の種類※	□コンクリート　□コンクリート及び鉄から成る建設資材
□アスファルト・コンクリート　□木材	
建築物に関する

調査の結果	建築物の状況		
	周辺状況		
	作業場所の状況		
	搬出経路の状況		
	付着物の有無
（修繕・模様替工事の		
	その他
（		
工事着手前に実施する

措置の内容	作業場所の確保		
	搬出経路の確保		
	その他
（		
工事着手の時期※	平成　　年　　月　　日	
工程ごとの作業内容及び解体方法	工　　　　　程	作　　　業　　　内　　　容	
	①造成等	造成等の工事　□有　□無	
	②基礎・基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの工事　□有　□無	
	③上部構造部分・外装	上部構造部分・外装の工事　□有　□無	
	④屋根	屋根ふき材の工事　□有　□無	
	⑤建築設備・内装等	建築設備・内装等の工事　□有　□無	
	⑥その他
　（　　　　　　　　　　　）	その他の工事　□有　□無	
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分	種　　　類	量の見込み	発生が見込まれる部分
又は使用する部分（注）	
		□コンクリート塊	
トン	□①　□②　□③　□④
□⑤　□⑥
	
		□アスファルト・コンクリート塊	
トン	□①　□②　□③　□④
□⑤　□⑥
	
		□建設発生木材	
トン	□①　□②　□③　□④
□⑤　□⑥
	
	（注）　①造成等　②基礎　③上部構造部分・外装　④屋根　⑤建設設備・内装　⑥その他	
備考

　※以外の事項は法第９条第２項の基準に適合するものでなければなりません。
　□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

　別表３
	建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）	
　　
工作物の構造
（解体工事のみ）※	□鉄筋コンクリート造　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
工事の種類	□新築工事　□維持・修繕工事　□解体工事
□電気　□水道　□ガス　□下水道　□鉄道　□電話
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用する特定建設資材の種類（新築・維持・修繕工事のみ）※	□コンクリート　□コンクリート及び鉄から成る建設資材
□アスファルト・コンクリート　□木材	
建築物に関する

調査の結果	工作物の状況		
	周辺状況		
	作業場所の状況		
	搬出経路の状況		
	付着物の有無
（解体・維持・修繕工事のみ）		
	その他
（　　　　　　　　　　　）		
工事着手に実施する

措置の内容	作業場所の確保		
	搬出経路の確保		
	その他
（　　　　　　　　　　　）		
工事着手の時期※	平成　　年　　月　　日	
工程ごとの作業内容及び解体方法	工　　　　　程	作　　業　　内　　容	分別解体等の方法
（解体工事のみ）	
	①仮設	仮設工事　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	②土工	土工　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	③基礎	基礎工事　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	④本体構造	本体構造の工事　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	⑤本体付属品	本体付属品の工事　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
	⑥その他
　（　　　　　　　　　　）	その他の工事　□有　□無	□　手作業
□　手作業・機械作業の併用	
工事の工程の順序	□上の工程における①→②→③→④の順序
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他の場合の理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工作物に用いられた建設資材の量の見込み（解体工事のみ）※	
　　　　　　　　　　　　　　　　トン	
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み（全工事）並びに特定建設資材が使用される工作物の部分（新築・維持・修繕工事のみ）及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分（維持・修繕・解体工事）	種　　　類	量の見込み	発生が見込まれる部分
又は使用する部分（注）	
		□コンクリート塊	
トン	□①　□②　□③　□④
□⑤　□⑥
	
		□アスファルト・コンクリート塊	
トン	□①　□②　□③　□④
□⑤　□⑥	
		□建設発生木材	
トン	□①　□②　□③　□④
□⑤　□⑥	
	（注）　①仮設　②土工　③基礎　④本体構造　⑤本体付属品　⑥その他	
備考

　※以外の事項は法第９条第２項の基準に適合するものでなければなりません。
　□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。