別記様式第９号（第23条関係）

年　　月　　日　
　多治見市教育委員会
団体名　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおり使用料の還付を請求します。	
納入済使用料の額		
還付を申請する金額		
許可を受けた施設又は設備等の名称		
許可の年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日（　　）	
還付の理由	□利用日の５日前までに変更・取消を申し出た
□気象警報発令・悪天候・グラウンド不良により利用できなかった
□教育委員会の都合により利用できなかった
□その他の理由による（　　　　　　　　　　　　）	

金融機関名	　　　　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　信用農協　　　　　　　　　　　　　　支店	
	銀行コード		支店コード		
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
口座名義人	フリガナ