年　　月　　日

多治見市長　　　　　　　　　　　　　　様

申請者
住所又は所在地　
団体等の名称　
代表者氏名　	
TEL　
FAX　

うながっぱ使用承諾申請書

多治見市マスコットキャラクター「うながっぱ」を使用したく、多治見市マスコットキャラクター「うながっぱ」の使用に関する要綱第４条第２項の規定により、申請します。

記

１．使用目的

２．使用物件（品目など具体的に）

３．使用期間及び数量

４．価格（販売目的の場合）

添付書類
１．「うながっぱ」の使用の形態並びに使用に係る企画の内容が分かるもの
２．団体等の概要が分かるもの