年　　月　　日
多治見市長　　　　　　　　　　　様
申請者
住所又は所在地　
団体等の名称　
代表者氏名　	
TEL　
FAX　

うながっぱ使用報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で承諾を得ました多治見市マスコットキャラクター「うながっぱ」の使用状況について、多治見市マスコットキャラクター「うながっぱ」の使用に関する要綱第11条の規定により、報告します。

記
１．使用目的

２．使用物件（品目など具体的に）

３．使用期間及び数量

４．使用の効果

添付書類
使用の実績が分かるもの