年　　月　　日

多治見市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　

　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

多治見市成年後見制度利用支援事業助成金交付申請書

多治見市成年後見制度利用支援事業実施要綱第７条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
対象者(被後見人等)	住所		
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	入所施設名・所在地		
後見人等	住所	　　電話番号　　　　　　　　	
	氏名		後見等の種類		
申請額	□審判申立費用　□後見人等への報酬	　　　　　　　　　　　　円	
添付
文書	審判申立費用
□申立書の写し又は予納する収入印紙代等が分かる資料
□対象者及び申立人の預貯金額が分かる資料（預貯金通帳の写し等）
後見人等への報酬
□後見人等として受任していることが分かる資料（全部事項証明書等）
□報酬付与の審判決定書の写し
共通
□その他市長が必要と認める書類	
申請の
理由		
【承認欄】
成年後見制度利用支援事業交付審査・決定のため、対象者の収入の状況その他について、関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
申立人氏名