様式第17号（第12条関係）
　　年　　月　　日

地域集会所施設整備等補助金交付請求書
　　　　

多治見市長　　
補助事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　－

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付額の確定を受けた地域集会所施設整備等事業補助金交付額確定通知書に基づき、次のとおり請求します。

請求金額　金　　　　　　　　　　　　　　　円也

≪振込先≫
　　　　どちらか１つ
　　　　ご記入ください	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めで
お書きください)	
					
	□		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.農協	本・支店
本・支所
出張所	1.普通

2.当座								
				店番号												
	□	ゆうちょ銀行	通帳記号・番号						の										

口座名義	フリガナ		
	氏名		

※口座名義人が補助事業者と異なるときは、補助事業者は下記に署名をお願いします。

私(補助事業者)は、上記の者（口座名義人）を補助金受領の代理人と定め、上記の請求にかかる補助金の受領に関して委任いたします。

署名（補助事業者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞