様式第14号（第10条関係）

地域集会所施設整備等事業実績報告書
　　年　　月　　日
多治見市長　

補助事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　－　　　－

地域集会所の整備等について、多治見市地域集会所施設整備等事業補助金交付要綱第10条の規定により、集会所の整備等が完了したので事業実績報告書を提出します。
事業の名称	
	
集会所の名称		
集会所の所在地		
事業目的		
事業の公益的効果		
事業実施期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
事業収支決算	　　　　収　　入　　　　（円）	　　　　　支　　出　　　　（円）	
	財源区分	金　額	事業区分	金　額	うち補助対象	

						

						
						
	合　計		合　計			
	多治見市地域集会所施設整備等事業補助金交付要綱別表第３の各対象事業に掲げる添付書類	
添付書類		
備　　　考