多治見市まちづくり活動事業補助金交付申請書
１　事業名及び団体名等
団体・グループ名		
事業名		
補助申請額	円	事業総額	円	
代　表　者
住所・氏名	住所　〒

氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が自署しないときは、押印してください。
　　　　　　　　　　
ＴＥＬ（　　　　）　　─　　　　
ＦＡＸ（　　　　）　　─　　　　
Ｅ-mail	
２　団体・グループの概要
団体・グループ名		
設立・開始年月日		
団体の人数	人　	会費	　年額　　　　　　　　円	
主な活動場所		
主な活動履歴		

３　申請事業の目的

４　申請事業の内容
実施場所		実施時期	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
参加対象者		参加予定人数		
事業概要		

５　収支計画
□　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

合計･･･			

□　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

					

					
					
合計･･･			
※　欄が不足する場合は別紙でご提出ください。

６　日程表（実行委員会や準備作業の主な日程をご記入ください。）

７　参考資料を自由に添付してください。

　※　本申請書は、審査会のとき、このまま会場内での配布資料となります。
　※　審査会当日、参考資料の配布は認められません。
　※　用紙が不足する場合はコピーするか、別添資料としてください。

８　団体名簿（お持ちの名簿を添付することで代用可能です。）
氏　　　名	住　　　　　　所	電話番号	
1	フリガナ	〒　　－		
2	フリガナ	〒　　－		
3	フリガナ	〒　　－		
4	フリガナ	〒　　－		
5	フリガナ	〒　　－		
6	フリガナ	〒　　－		
7	フリガナ	〒　　－		
8	フリガナ	〒　　－		
9	フリガナ	〒　　－		
10	フリガナ	〒　　－		
11	フリガナ	〒　　－		
12	フリガナ	〒　　－		
13	フリガナ	〒　　－		
14	フリガナ	〒　　－		
15	フリガナ	〒　　－		
16	フリガナ	〒　　－		
その他　　　　名　　　　合　計　　　　名	
※　名簿は審査のみに使用し、他の目的には使用しません。