多治見市まちづくり活動事業報告書
１　事業名及び団体名等
団体・グループ名		
事業名		
補助申請額	円	事業総額	円	
代　表　者
住所・氏名	住所　〒

氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が自署しないときは、押印してください。

ＴＥＬ（　　　　）　　─　　　　
ＦＡＸ（　　　　）　　─　　　　
Ｅ-mail	
２　団体・グループの概要
団体・グループ名		
設立・開始年月日		
団体の人数	人　	会費	　年額　　　　　　　　円	
主な活動場所		
主な活動履歴		

３　実施事業の目的

４　実施事業の内容
実施場所		実施時期	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
参加対象者		参加人数		
事業内容		

５　収支実績
□　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

合計･･･			

□　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

					

					
					
合計･･･			
※　欄が不足する場合は別紙でご提出ください。

６　実施期日（実行委員会や準備作業の主な実施日、内容をご記入ください。）

７　実施事業の効果

８　今後の課題

９　実施事業の写真
写　真　貼　付	写真のコメント

写　真　貼　付	写真のコメント

写　真　貼　付	写真のコメント
	
　※　写真の提出について、この様式にこだわるものではありません。
10　参考資料を自由に添付してください。

※　報告書は、事業終了後速やかに記入・提出してください。また、報告会の10日前までには提出してください。
（報告会までに事業が完了しない場合は、報告会期日現在の状況をご報告ください。）
※　本報告書は、報告会のとき、このまま会場内での配布資料となります。
※　用紙が不足する場合はコピーするか、別添資料としてください。