多治見市まちづくり活動に係る施設等整備補助金　交付申請書
　１　事業名・団体名等
団体名		
事業名		
補助申請額	円	事業総額	円	
代　表　者
住所・氏名	住所〒
氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が自署しないときは、押印してください。

　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ（　　　）　　─　　　　
ＦＡＸ（　　　）　　─　　　　
Ｅ-mail	
　２　団体の概要
団体名		
設立・開始年月日		
団体の人数	人　	会費	　年額　　　　　　　　円	
主な活動場所		
主な活動履歴		

　３　事業の目的
	
　４　事業の内容
整備場所		整備期間	自　　　 年　 月　 日
至　　　 年　 月　 日	
事業概要		
	
現況写真等		

５　資金計画
□　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

合計･･･			
□　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

					

					
合計･･･			
※　欄が不足する場合は別紙で提出してください。
※　図面がある場合は、別に添付してください。
６　事業実施後の活動計画
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
７　団体名簿（既存の名簿を添付することで省略可能です。）
氏　　　名	住　　　　　　所	電話番号	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				
12				
その他　　　　名　　　　合　計　　　　人	
※　名簿は、審査のみに使用し、他の目的には使用しません。

８　参考資料があれば、添付してください。

　※　本申請書は、公開審査会において、提出された状態で配布資料となります。
　※　審査会当日、資料の追加配布は認めません。
　※　用紙が不足する場合はコピーするか、別添資料としてください。