多治見市まちづくり活動に係る施設等整備事業　報告書
　１　事業名・団体名等
団体名		
事業名		
補助申請額	円	事業総額	円	
代　表　者
住所・氏名	住所〒

氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が自署しないときは、押印してください。
ＴＥＬ（　　　）　　─　　　　
ＦＡＸ（　　　）　　─　　　　
Ｅ-mail	
　２　団体の概要
団体名		
設立・開始年月日		
団体の人数	人　	会費	　年額　　　　　　　　円	
主な活動場所		
主な活動履歴		

３　事業の目的
	
　４　事業の内容
整備場所		整備期間	自　　　 年　 月　 日
至　　　 年　 月　 日	
事業概要		

５　事業の収支実績
□　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

合計･･･			
□　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　　　　　目	数量	単　価	金　　額	備　　考	

					

					

					
合計･･･			
※　欄が不足する場合は別紙で提出してください。
※　図面がある場合は、別に添付してください。
６　事業実施後の活動実績及び今後の予定
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		
期　　日		活　動　名		
活動の概要		

７　事業の写真
写　真　貼　付	写真の説明

写　真　貼　付	写真の説明

写　真　貼　付	写真の説明

　※　事業着手前と完了後の写真を貼付してください。
　※　写真の提出については、この様式に準じるもので代用可能です。
８　参考資料があれば、添付してください。

　※　事業報告書は、公開報告会の１週間前までに記入・提出してください。
　※　本報告書は、公開報告会において、提出された状態で配布資料となります。
　※　用紙が不足する場合はコピーするか、別添資料としてください。