年　　月　　日

多治見市ブロック塀等除去補助金交付申請書

多治見市長　　　　　　
申請者  住所（所在地）
（名称）
代表者氏名　　　　　　　　　　　(※)
(※)法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。
電話番号

多治見市ブロック塀等除去補助金交付要綱第５条に基づき、補助金を交付されたく申請します。
場所	　多治見市　　　　　　町　　　　　　丁目　　　　　　番地	
補助対象工事	ブロック塀等の除去	設置状況	延長　　　　　ｍ　　　高さ　　　　　ｍ	
		塀の種類		
		工期	着工	　　　　　年　　　　月　　　　日	
			完了	　　　　　年　　　　月　　　　日	
		除去に要する経費		
添付文書	ブロック塀等除去に係る見積書、ブロック塀等位置図、宅地見取り図	
備考		

補助金交付申請に当たり、市税、国民健康保険料、後期高齢者医療保険料、介護保険料、市営住宅使用料、水道料金、下水道使用料、下水道事業受益者負担金、農業集落排水処理施設使用料及びし尿処理手数料の納付状況を確認することに同意します。

※以下、担当課記入欄
除去する延長による算定額	除去延長　　　　ｍ　×　補助単価　　　　　円　＝　　　　　　円
※除去延長につき1ｍ未満の端数は切り捨てる。	
必要経費による算定額	除去に要する経費　　　　円　×　１／２＝　　　　　　円	
補助金額
（予定）	円
※100円未満切捨て、20万円上限	
特記事項		

　（添付書類）
位置図	
Ｎ	
宅地見取図･ブロック塀等を記入	
Ｎ