様式第13号（第10条関係）
年　　月　　日

地籍図根点等復元工事完了報告書

多治見市長

届出者　住　　所　
氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号

　地籍図根点等復元工事が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記
工事名		
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
工事場所	多治見市	
復元を完了した
地籍図根点等
（使用した点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
地籍図根点等の状況	 (１)　地籍図根点等の毀損状況
	
	 (２)　地籍図根点等保護構造物の毀損状況
	
	 (３)　その他
	
工事請負者	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
添付図書	　１　完了写真　　２　平面図　　3　点検測量等の成果
　４　その他