様式第10号（第７条関係）
年　　月　　日

地籍図根点等移転請求書

多治見市長

請求者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　 　　　　(※)  
電話番号
(※) 法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。 
法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

地籍図根点等の移転について、下記のとおり請求します。

記
移転理由		
請求場所	多治見市	
移転請求する
地籍図根点等
（使用する点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
移転期限	　　　　年　　月　　日まで	
備考		
添付図書	　１　現況写真　　２　その他