様式第７号（第６条関係）
年　　月　　日

地籍図根点等一時撤去承認申請書

多治見市長

申請者　住　　所
氏　　名　　　　 　　　　　　　　　(※)  
電話番号
(※) 法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。 
法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

地籍図根点等の一時撤去について、下記のとおり申請します。

記
一時撤去理由		
工事名		
工事場所	多治見市	
一時撤去を申請する地籍図根点等
（使用する点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
一時撤去期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
工事請負者	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
添付図書	　１　位置図　　２　断面図　　３　平面図　　４　現況写真
　５　その他