様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日

工事完了報告書

多治見市長

報告者　住　　所　
氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 電話番号

　地籍図根点等付近での工事が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記
工事名		
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
工事場所	多治見市	
近接する
地籍図根点等
（使用した点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
地籍図根点等の状況	（１）	地籍図根点等の毀損状況	
	（２）	地籍図根点等保護構造物の毀損状況	
	（３）	その他	
工事請負者	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
添付図書	　１　地籍図根点等及び地籍図根点等保護構造物の異状の有無が確認できる測量資料
　２　点検測量等の成果
　３　完了写真
　４　その他