様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日

工事施工届出書

多治見市長

届出者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　   
電話番号

地籍図根点等付近での工事施工について、下記のとおり届け出ます。

記
工事名		
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
工事場所	多治見市	
近接する
地籍図根点等
（使用する点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
工事概要		
工事請負者	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
添付図書	　１　位置図　　２　断面図　　３　平面図
　４　引照点に関する測量資料　５　現況写真　６　その他