様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日

地籍図根点等使用報告書

多治見市長

報告者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　   
電話番号

　　　　　年　　月　　日に承認を受けた地籍図根点等の使用結果について、下記のとおり報告します。
記
使　用　目　的		
使　用　期　間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
測　量　地　域	多治見市	
使用結果報告する地籍図根点等
（使用した点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
使用承認番号		
測量作業機関	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
使　用　結　果
（精　度）	　№　　　　　～№　　　　　　　相対精度１：
　№　　　　　～№　　　　　　　相対精度１：
№　　　　　～№　　　　　　　相対精度１：
№　　　　　～№　　　　　　　相対精度１：	
特　記　事　項	（故障点、異常点の状況を記載）